陳 嵩 陳福明 潘源城 黃殿華 陳順有

三平面骨折是一種發(fā)生在青少年脛骨遠端的特殊類型骨折，因為在矢狀面、冠狀面、水平面均可見到骨折線，故被稱為“三平面骨折”。三平面骨折大多發(fā)生在青少年時期，由于此時期脛骨遠端骨骺閉合是一個逐漸進行的過程，因此又被稱為過渡期骨折。脛骨遠端骨骺閉合通常需要18個月左右，從脛骨遠端骨骺中心開始，依次向前內(nèi)側、后內(nèi)側、后外側逐漸閉合[1-7]。

三平面骨折類型多樣，通?？梢园凑展钦蹓K數(shù)量、骨折線位置分類。1970年Marmor[8]首次報道了三平面骨折可分為三部分，即前外側骨骺部分、帶有后側干骺端的其余骨骺部分以及脛骨干部分。1978年Cooperman[9]報道了三平面骨折可分為兩部分，其中后側干骺端骨塊、后側骨骺以及外側骨骺構成一部分，脛骨干連著前內(nèi)側骨骺構成另外一部分。1981年Karrholm[10]報道了三平面骨折可分為四部分，即前外側骨骺部分、前內(nèi)側骨骺部分、剩下的后側骨骺部分和后側干骺端部分、脛骨干部分。1995年Feldman[11]又提出了累及踝關節(jié)內(nèi)外的三平面骨折分型。1997年Shin[12]根據(jù)骨折線是否累及踝關節(jié)負重關節(jié)面，將累及內(nèi)踝的三平面骨折類型進一步細分。

因三平面骨折累及干骺端、骺板和骨骺，所有的三平面骨折均屬于Salter-Harris Ⅳ型損傷。但是三平面骨折在正側位X線檢查中，常表現(xiàn)為不同的Salter-Harris 損傷類型，有的甚至看不到骨折線。因此三平面骨折分型復雜、X線表現(xiàn)多樣，充分認識和正確診斷三平面骨折非常困難[13]。三維CT憑借其高空間分辨率的優(yōu)勢，讓小兒骨科醫(yī)生對三平面骨折線的認識更加清楚。本研究根據(jù)青少年脛骨遠端三平面骨折的三維CT特征，分析其骨骺骨折線特點，總結脛骨遠端骨骺各區(qū)塊骨折的發(fā)生規(guī)律。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析廈門大學附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科2015年1月到2021年4月收治的75例青少年脛骨遠端三平面骨折患者資料，男47例(62.7%)，女28例(37.3%)；年齡10～15歲，平均12.5歲；75例均接受三維CT檢查。納入標準：①年齡10～17歲； ②脛骨遠端骨折，骨折線累及干骺端、骨骺； ③可伴有同側肢體其他骨折(如距骨骨折、腓骨骨折、脛骨干骨折)。排除標準：①開放性骨折； ②脛骨遠端骨骺骺板完全閉合。

二、研究方法

從PACS數(shù)據(jù)庫(picture archiving and communication systems,實達PACS臨床瀏覽系統(tǒng))中導出75例三平面骨折患者CT數(shù)據(jù)，由2名小兒骨科主治醫(yī)師對CT數(shù)據(jù)進行分析，記錄骨折塊數(shù)量，骨骺端骨折線走向、骨折線累及區(qū)域(內(nèi)踝關節(jié)外、內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)非負重區(qū)，內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)負重區(qū)，其他脛骨負重區(qū))、是否合并腓骨骨折、是否合并距骨骨折以及脛骨干骨折情況。

結 果

二部分骨折56例(74.7%)，干骺端骨折線均為內(nèi)外走向，骨骺端骨折線變異較大。骨骺端骨折線分3種類型： ①42例(56%)為Ⅲ型內(nèi)踝三平面骨折(圖1A)，骨骺骨折線位于內(nèi)踝關節(jié)外；其骨折特點為小塊的干骺端后側骨塊與大部分骨骺相連，大塊干骺端前側骨塊與內(nèi)踝前外側小骨片相連。②13例(17.3%)骨骺骨塊走向從前向后，在 Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域，轉向后內(nèi)側(圖1B)；小塊的干骺端后側骨塊與后側骨骺以及前外側骨骺相連，大塊干骺端前側骨塊與內(nèi)側骨骺相連。③1例(13.3%)為Ⅰ型內(nèi)踝三平面骨折(圖1C)，骨骺骨折線位于內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)關節(jié)面負重區(qū)，干骺端前方骨塊與內(nèi)側內(nèi)踝骨骺相連，干骺端后側骨塊與后側骨骺以及外側骨骺相連，骨骺骨折線走向由前內(nèi)向后內(nèi)，在 Kump’s bump區(qū)域內(nèi)側跨過該區(qū)域。

三部分骨折16例(18.6%)，骨骺端骨折線分3種類型： ①9例(12%)骨骺端骨折形態(tài)均表現(xiàn)為“奔馳標”(圖2A)；骨折線走向由前向后，在 Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域向后外側走行；后側干骺端與后側骨骺相連，前外側骨骺游離，前內(nèi)側骨骺與前側干骺端相連。②3例(4%)骨骺端骨折形態(tài)與Tillaux骨折相同(圖2B)，均僅表現(xiàn)為前外側游離骨骺，后側干骺端骨折為進入骨骺。③4例(5.3%)內(nèi)踝有2處骨折線，2例(2.7%)為內(nèi)踝Ⅰ型+Ⅲ型(圖2C)，表現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)負重區(qū)與關節(jié)外均有骨折線，骨骺端骨折線由前向后，沿著內(nèi)踝與內(nèi)側緣外側向后。2例(2.7%)為內(nèi)踝Ⅱ型+Ⅲ型骨折(圖2D)，表現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)非負重區(qū)與關節(jié)外均有骨折。

圖1 脛骨遠端三平面骨折二部分骨折圖片 1A：骨骺骨折線位于內(nèi)踝關節(jié)外，骨塊較小(白色箭頭)； 1B：骨骺骨折線前向后走向，在 Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域，轉向后內(nèi)側； 1C：骨骺骨折線位于內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)關節(jié)面負重區(qū)，前內(nèi)走向后內(nèi)，在 Kump’s bump區(qū)域內(nèi)側跨過該區(qū)域 圖2 脛骨遠端三平面骨折三部分骨折圖片 2A ：骨折線由前走向后，一路在 Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域向內(nèi)、一路走向后外，形態(tài)類似“奔馳標”； 2B:前外側游離骨骺，后側干骺端骨折為進入骨骺。形態(tài)類似Tillaux骨折； 2C:內(nèi)負重區(qū)(黑色箭頭)與關節(jié)外(白色箭頭)均有骨折線，骨骺端骨折線由前向后，沿著內(nèi)踝與內(nèi)側緣外側向后；關節(jié)內(nèi)非負重區(qū)(黑色箭頭)與關節(jié)外(白色箭頭)均有骨折; 2D:骨骺端骨折線由前向后，沿著內(nèi)踝與內(nèi)側緣外側向后 圖3 脛骨遠端三平面骨折四部分骨折圖片 3A：干骺端與骨骺后側骨塊，骨骺前外側骨塊，內(nèi)踝骨塊，干骺端前側骨塊； 3B：脛骨遠端Kump’s bump區(qū)域，為脛骨遠端骨骺最早閉合的區(qū)域，其形態(tài)如隆起駝峰(白色箭頭)； 3C：距骨軟骨面剝脫，常位于距骨關節(jié)軟骨內(nèi)側，多為骨骺骨折線延伸附近；3D：伴有脛骨干骨折的三平面骨折，脛骨中下段斜行骨折

四部分骨折3例(4%)，干骺端與骨骺后側骨塊，骨骺前外側骨塊，內(nèi)踝骨塊，干骺端前側骨塊(圖3A)。

25例(33.3%)伴有腓骨骨折，24例腓骨骨折線由后上斜向前下，1例為腓骨遠端撕脫骨折。1例(13.3%)伴有脛骨干骨折，脛骨干骨折線為斜行后上斜向前下。3例(4%)伴有距骨關節(jié)面軟骨剝脫，剝脫位置位于距骨關節(jié)軟骨內(nèi)側骨骺骨折線延伸附近。

討 論

在踝關節(jié)側位X線片中，因腓骨的遮擋，脛骨干骺端冠狀位骨折線常不可見。三維CT因其極高的分辨率能發(fā)現(xiàn)普通X線片中難以發(fā)現(xiàn)的骨折線。此外三維CT能夠明確清晰顯示在橫斷面上骨折線走形方向，這對于制定術前手術方案預判進釘方向有重要意義。三維CT掃描對于青少年脛骨遠端三平面骨折的診斷與治療及其重要。

本研究基于75例青少年脛骨遠端三平面骨折患者脛骨遠端三維CT資料，按照脛骨骨塊數(shù)量、骨折線走向、骨折線累及區(qū)域(內(nèi)踝關節(jié)外、內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)非負重區(qū)，內(nèi)踝關節(jié)內(nèi)負重區(qū)，其他脛骨負重區(qū))以及合并腓骨、距骨和脛骨干的骨折情況分類，有助于臨床醫(yī)生們更加深刻地理解脛骨遠端三平面骨折在三維CT中的表現(xiàn)。

一、內(nèi)踝三平面骨折

既往研究認為內(nèi)踝三平面骨折較少見[14,15]，本研究中內(nèi)踝三平面骨折共47例(62.7%)，這與Brown[16]的研究結果相似，該研究中內(nèi)踝三平面骨折約25%。有研究認為這種內(nèi)踝三平面骨折未累及脛骨負重關節(jié)面，通常預后較好。關于內(nèi)踝三平面骨折的研究，Shin[12]報道的病例數(shù)最多，他們將內(nèi)踝三平面根據(jù)骨折線穿出骨骺的位置分為3型：Ⅰ型位于脛骨遠端關節(jié)面平臺與內(nèi)踝交點，Ⅱ型位于關節(jié)內(nèi)內(nèi)踝內(nèi)側關節(jié)面，Ⅲ型位于內(nèi)踝關節(jié)外。El-Kamfe[17]的研究中Ⅰ型和Ⅱ型共占90.5%，Ⅲ型占9.5%。而本研究中內(nèi)踝三平面骨折以Ⅲ型為主，為42例(56%)。Ⅲ型內(nèi)踝三平面骨折骨折線位于關節(jié)外，不累及關節(jié)面。Kamfe[17]研究認為Ⅲ型內(nèi)踝三平面骨折骨折線常不需要固定，預后較好。

二、伴有脛骨干骨折的三平面骨折

伴有同側脛骨干骨折的三平面骨折相對罕見，但不容忽視。目前僅有少量個案報道[17]。Timothy[17]回顧性分析了9年中診斷的三平面骨折病例，發(fā)現(xiàn)其中5例(8.5%)帶有同側脛骨干骨折。作者認為，無論是評估脛骨干骨折還是脛骨三平面骨折，都不能忽視此類兼有脛骨干骨折和脛骨三平面骨折的情況，因為任何一個漏診都會給患者帶來災難性后果。本研究中1例脛骨遠端骨骺骨折骨折線的走向為由前向后，在 Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域，轉向后內(nèi)側。各種類型的三平面骨均有可能并發(fā)脛骨干骨折，這需要臨床醫(yī)生們尤為注意。有研究表明，對于這類不穩(wěn)定的三平面骨折，外固定支架是不錯的選擇[18]。

三、脛骨遠端Kump’s bump區(qū)域

Kump’s bump區(qū)域位于脛骨遠端骨骺前內(nèi)側區(qū)域，該位置是脛骨遠端骨骺最早閉合的區(qū)域，所以脛骨三平面骨折的骨骺骨折線并不累及該區(qū)域，而是在其周圍穿過。本研究中，9例“奔馳標”樣三平面骨折骨骺骨折線、12例骨折線由前往后位于脛骨遠端負重區(qū)患者的骨折線均從Kump’s bump區(qū)域外側跨過該區(qū)域向內(nèi)， 而1例Ⅰ型內(nèi)踝三平面骨折患者的骨骺骨折線在 Kump’s bump區(qū)域內(nèi)側跨過該區(qū)域。有研究表明，從Kump’s bump區(qū)域內(nèi)側繞過離負重關節(jié)中心距離較遠，預后通常比從Kump’s bump區(qū)域外側繞過的要好。

四、伴有距骨軟骨面剝脫的三平面骨折

Sorrento 和Mlodzienski等[19]研究發(fā)現(xiàn)38%的成年人旋后外旋Ⅳ度踝關節(jié)骨折伴有距骨關節(jié)軟骨面剝脫，F(xiàn)erkel和Orwin[20]的研究也發(fā)現(xiàn)288例踝關節(jié)骨折中，78%有距骨軟骨面剝脫。但是在既往研究中，很少有人報道青少年脛骨三平面骨折伴有距骨關節(jié)軟骨面剝脫。一篇個案報道中匯報了一例14歲Ⅱ型內(nèi)踝三平面骨折伴有內(nèi)側距骨關節(jié)面軟骨剝脫的患者。本研究中共3例三平面骨折伴有距骨軟骨面剝脫，1例是Ⅲ型內(nèi)踝三平面骨折，其余2例骨骺骨折線均為前后走向。在矢狀面CT圖像上，3例距骨軟骨剝脫位置均為干骺端與骨骺骨折線延續(xù)處，由此可以推測距骨軟骨面剝脫是因為干骺端與骨骺的暴力傳導所致。Berndt[21]研究認為內(nèi)翻型踝關節(jié)損傷更容易出現(xiàn)距骨軟骨面剝脫。

五、四部分三平面骨折

Karrholm[10]首次報道了四部分三平面骨折，在其研究中，四部分三平面骨折的發(fā)生率為8%。本研究中有1例四部分骨折患者，分別為以下部分：干骺端與骨骺后側骨塊、骨骺前外側骨塊、內(nèi)踝骨塊以及干骺端前側骨塊。與Karrholm研究中的四部分三平面骨折相比，其內(nèi)踝骨塊更小，屬于Ⅲ型內(nèi)踝三平面骨折，未累及負重區(qū)關節(jié)面，此外脛骨遠端前外側骨塊也較小。

關于兒童脛骨遠端三平面骨折的研究較少，目前大多數(shù)應用于臨床的分型方法較混亂，不能涵蓋所有常見的三平面骨折類型[10,11]。臨床上急需一種有效的三平面骨折分型方法，指導其診斷與治療。骨折線地圖研究是目前比較常用的分析骨折線分布的新方法，但對病例數(shù)要求較嚴格，本研究病例數(shù)雖已達到75例，但不足以進行骨折線地圖研究，可考慮進一步利用中國多中心兒童骨科研究協(xié)作組(CMPOS)平臺進行青少年脛骨遠端三平面骨折多中心研究。