黃馨儀 韓悅 翁衛(wèi)群 耿桂靈 顧婷

癡呆(dementia)是老年人最常見的慢性病之一。預(yù)計(jì)到2030年，中國癡呆病人的人數(shù)將超過 1600 萬，約占世界癡呆總?cè)藬?shù)的20%[1]。全球65歲以上老年人的癡呆發(fā)病率約為7%，其中AD是最常見的癡呆類型，約占全部癡呆類型的50%～60%[2]。認(rèn)知功能檢查量表是早期發(fā)現(xiàn)和診斷癡呆的有力工具，且對(duì)于開展大范圍癡呆流行病學(xué)普查和隨訪有著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，文盲或受教育程度較低的老年人群罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更高，但在實(shí)際臨床診斷這一群體時(shí)，普遍面臨著診斷難度大、受試者無法理解題目含義以及部分神經(jīng)精神量表存在天花板或地板效應(yīng)等缺陷[3]。

Rowland通用癡呆評(píng)估量表(RUDAS)是由澳大利亞的老年醫(yī)學(xué)專家Rowland在2004年開發(fā)的一個(gè)多元文化認(rèn)知評(píng)估量表[4]。這個(gè)量表是在澳大利亞悉尼西南部進(jìn)行開發(fā)和驗(yàn)證的，其中40%的受試者出生在非英語國家，所用語言超過80種，50%以上的受試者只受到≤6年的教育[5]。特殊的開發(fā)背景使RUDAS在篩查低教育程度或文盲人群方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前,RUDAS被翻譯成多種語言版本,已經(jīng)在全球多個(gè)國家廣泛應(yīng)用,如泰國、韓國、阿拉伯、巴西、印度等，但尚無中文版本。因此,本研究旨在引入此量表，對(duì)其進(jìn)行漢化和信效度的檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)其在我國老年人群的適用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2018年11月至2019年5月在南通市3家大型護(hù)理院住院的老年人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)具備基本的視、聽、說能力，能理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單的操作任務(wù)；(3)無精神抑郁，康耐爾癡呆抑郁量表得分<8分；(4)自愿參加本研究，并獲得其監(jiān)護(hù)人或照顧者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)聽力、視力障礙或嚴(yán)重軀體疾病無法配合調(diào)查者；(2)有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì)，主要調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、跌倒史、慢性病史和癡呆家族史等信息。

1.2.2 RUDAS:包括6個(gè)條目：(1)記憶與回憶(8分)；(2)身體定向(5分)；(3)實(shí)踐：握拳/掌心向下(3分)；(4)繪畫：立方體復(fù)制(3分)；(5)判斷力：過馬路(3分)；(6)動(dòng)物名稱(8分)?？偡?0分，需要10 min左右完成。

1.2.3 MMSE:共11項(xiàng)條目，總分30分[6]。中文版 MMSE 具有較好的信效度，得分與病人文化水平密切相關(guān)：文盲≤17 分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分[7]。

1.3 研究過程

1.3.1 量表引進(jìn)和漢化:筆者通過郵件取得Rowland醫(yī)生授權(quán)后，按照Brislin原則[8]對(duì)量表進(jìn)行漢化：(1)正譯：由2名母語為普通話且熟練使用英文的護(hù)理等碩士分別進(jìn)行翻譯，形成翻譯稿Ⅰ和翻譯稿Ⅱ；然后由研究者將翻譯稿Ⅰ、Ⅱ整理對(duì)比，形成中文翻譯稿Ⅲ。(2)回譯：由2名研究者完成，1名是具有海外留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士，另外1名是雙語護(hù)理老師。兩人均在從未見過英文版RUDAS的基礎(chǔ)上，將翻譯稿Ⅲ回譯成英文，形成回譯稿Ⅰ和回譯稿Ⅱ。(3)跨文化調(diào)適：為了評(píng)估量表翻譯的準(zhǔn)確性和適用性，研究者制作了一份中文版RUDAS翻譯質(zhì)量及修訂方案評(píng)議問卷,并邀請(qǐng)了2名有海外留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士對(duì)中文版RUADS的翻譯一致性、語義通順、本土化語言表達(dá)等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出修改意見，最后達(dá)成一致意見。(4)預(yù)試驗(yàn)：研究者在社區(qū)中選取15例能正常溝通的老年人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，用RUDAS測(cè)試版對(duì)其進(jìn)行篩查。調(diào)查結(jié)果為每個(gè)受試者都能理解條目的意思并能完整地完成量表，完成時(shí)間為10 min左右。

1.3.2 調(diào)查方法:2018年11月至2019年8月期間，研究者采用便利抽樣法選取南通市3家護(hù)理院的住院老人作為研究對(duì)象。征得護(hù)理院和相關(guān)科室的同意后，與護(hù)理院的老人及其照顧者進(jìn)行解釋和溝通，說明本次調(diào)查的目的及意義。取得受試者的知情同意后，由研究者和經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，現(xiàn)場(chǎng)計(jì)分，現(xiàn)場(chǎng)收回的原則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0和AMOS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。采用內(nèi)部一致性、重測(cè)信度和評(píng)定者間信度對(duì)中文版RUDAS進(jìn)行信度評(píng)價(jià)。采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度和預(yù)測(cè)效度對(duì)中文版RUDAS進(jìn)行效度評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 量表漢化及文化調(diào)試 參與跨文化調(diào)適的專家們共修改了量表以下5處的表達(dá)：(1)“同時(shí)交替”改為“兩手同時(shí)交替”；(2)“22 分或更少的分?jǐn)?shù)應(yīng)被認(rèn)為是可能有認(rèn)知障礙并且參考相關(guān)醫(yī)生的進(jìn)一步探查”改為“22 分或少于22分被認(rèn)為存在認(rèn)知障礙的可能性并且應(yīng)參考相關(guān)醫(yī)生進(jìn)一步調(diào)查”；(3)“作為測(cè)試者，如果您是使用多語言者，那么你需要考慮的注意事項(xiàng)與使用一個(gè)專業(yè)的口譯員是相同的，及以下問題”改為“作為測(cè)試者，如果您會(huì)多種語言，那么你需要在考慮使用一個(gè)專業(yè)口譯員相關(guān)注意事項(xiàng)的同時(shí)考慮以下問題”；(4)“當(dāng)行人指示燈是綠色時(shí)”改為“當(dāng)行人指示燈是綠色時(shí)直接通過”；(5)“如果受試者不會(huì)講英語，確?？谧g員也理解指令和同時(shí)翻譯的重要性”改為 “如果受試者不會(huì)講普通話(講的是方言)，那么確?？谧g員也能理解指令和同時(shí)翻譯的重要性”。

2.2 一般人口學(xué)資料 本研究實(shí)際發(fā)放量表265份，最終有效回收完整資料251份，有效回收率約為95%。男96例(38.2%)，女155 例(61.8%)；60～69 歲11例(4.4%)，70～79 歲58例(23.1%)，80～89歲142例(56.6%)，90歲及以上40例(15.9%)；未婚4例(1.6%)，已婚136例(54.2%)，喪偶111例(44.2%)；文盲78例(31.1%),小學(xué)61例(24.3%),初中48例(19.1%),高中39例(15.5%)，大學(xué)及以上25例(10.0%)；AD 109例(43.4%)，血管性癡呆25 例(10.0%)，帕金森癡呆3例(1.2%)，正常人114 例(45.4%)；有跌倒史 148 例(59.0%)，無跌倒史 103 例(41.0%)。

2.3 信度 中文版RUDAS的Cronbach’sα系數(shù)為0.818，刪除項(xiàng)后的 Cronbach’sα系數(shù)在0.766～0.814 之間。重測(cè)信度：第1次評(píng)估完成后，將30名受試者隨機(jī)分成2組，每組15人，由同一評(píng)估者間隔2周后對(duì)第1組病人進(jìn)行重測(cè)，2次得分之間的相關(guān)系數(shù)為 0.942(P<0.01)。評(píng)定者間信度：同時(shí)由另外一名評(píng)估者對(duì)第2組病人進(jìn)行重測(cè)，記錄第1次及間隔2周后第2次評(píng)估的病人得分，兩次得分的相關(guān)系數(shù)是 0.977(P<0.01)。

2.4 效度

2.4.1 內(nèi)容效度:邀請(qǐng)3名老年科專家和3名神經(jīng)科專家對(duì)中文版RUDAS中每個(gè)條目與所反映的內(nèi)容的相關(guān)性作出評(píng)價(jià)，采取4級(jí)評(píng)分法(1 分表示“不相關(guān)”，2 分表示“弱相關(guān)”，3 分表示“較強(qiáng)相關(guān)”，4 分表示“高度相關(guān)”)。6名專家的學(xué)歷均在本科以上，工作年限均在15年以上。通過計(jì)算得出量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)值為 0.97，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)值為 0.8～1.0。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度:本研究利用 SPSS 軟件將251份數(shù)據(jù)隨機(jī)分為2組，第一組共126份數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析去建立結(jié)構(gòu)模型，第二組共125份數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析去檢驗(yàn)?zāi)Ｐ汀?/p>

使用主成分分析法和最大方差法對(duì)第一組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的結(jié)果顯示：取樣適切性量數(shù)KMO值為 0.885，表明各變量之間的相關(guān)程度無太大差異，適合因子分析。Barlett球形檢驗(yàn)近似χ2值為643.588，自由度為15，P<0.001，6個(gè)條目在相應(yīng)主成分載荷為 0.568、0.622、0.412、0.668、0.705、0.650，均>0.4，無雙載荷。說明6個(gè)條目信息均可以被有效地提取，符合因子分析的前提條件。在沒有限定因子個(gè)數(shù)下共析出 1個(gè)特征值>1 的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為60.423%。成分分析中只提取了一個(gè)成分，因此無法形成旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣，表明中文版RUDAS具有單維性。

使用AMOSS 21.0對(duì)第二組數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。以一個(gè)公因子為潛變量，以對(duì)應(yīng)的6個(gè)條目為觀測(cè)變量，建立單因子分析模型，結(jié)果顯示6個(gè)條目因子載荷分別為：0.75、0.66、0.54、0.74、0.84、0.78，均>0.4，確認(rèn)了探索性因子分析的一維結(jié)構(gòu)。各項(xiàng)模型擬合度結(jié)果指標(biāo)：卡方值和自由度之比(χ2/df)=1.686、絕對(duì)擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.962、近似誤差均方根(RESEA)=0.074、均方根殘差(RMR)=0.081、比較擬合指數(shù)(CFI)=0.981、標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)=0.954，提示該模型擬合良好,見表1。模型的內(nèi)在適配度：本研究中的1個(gè)公因子對(duì)應(yīng)的平均方差抽取量(AVE)為0.621>0.5，且組合信度(CR)值為0.88>0.7，說明本次分析數(shù)據(jù)具有良好的聚合(收斂)效度。

表1 驗(yàn)證性因子分析擬合指標(biāo)結(jié)果

2.4.3 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度:本研究以中文版MMSE作為校標(biāo)，用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)中文版RUDAS的效標(biāo)效度。結(jié)果顯示：兩個(gè)量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.886，P<0.01,表明兩者呈強(qiáng)相關(guān)。

2.4.4 預(yù)測(cè)效度:本研究以醫(yī)生診斷的結(jié)果作為評(píng)定癡呆的標(biāo)準(zhǔn)[9]，診斷原則遵循《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。應(yīng)用ROC曲線分析中文版RUDAS對(duì)癡呆診斷的敏感度和特異度(圖1)，通過計(jì)算得出AUC為0.911(95%CI：0.870～0.952)。通過計(jì)算最大Youden指數(shù)(YI)選取量表的最佳診斷值(表2)，根據(jù)YI最大化原則，以21分(≥20.5分)作為中文版RUDAS癡呆的最佳截?cái)嘀担藭r(shí)對(duì)應(yīng)的敏感度為93.0%、特異度為86.1%、假陽性率為7.0%、假陰性率為13.9%。

表2 RUDAS各分值對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線圖

為比較此劃界分診斷結(jié)果與醫(yī)生診斷結(jié)果之間的一致性，進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)[11]：Kappa值 =0.824(P<0.001)，證明二者有較高一致性。

3 討論

3.1 中文版RUDAS的適用性良好 中文版RUDAS涉及記憶、回憶、實(shí)踐、繪畫、判斷力、語言6個(gè)與認(rèn)知能力緊密相關(guān)的領(lǐng)域。該量表多元文化的開發(fā)背景使得其適合在不同文化程度和年齡的人群中進(jìn)行使用。中文版RUDAS操作方便、平均耗時(shí)10 min左右，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員和研究人員在疑似病人中快速地篩查出癡呆人群，并給予科學(xué)地指導(dǎo)和干預(yù)。

3.2 中文版RUDAS具有良好的效度 內(nèi)容效度方面，Lynn[12]認(rèn)為當(dāng)專家人數(shù)是 6 人或更多時(shí)，I-CVI應(yīng)不低于0.78，S-CVI應(yīng)達(dá)到 0.90。本研究得出平均S-CVI值為0.97，I-CVI值為0.8～1.0，說明中文版RUDAS具有較好的內(nèi)容效度。

效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度方面，中文版MMSE與RUDAS間的相關(guān)系數(shù)為 0.886(P<0.01)，表明量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

結(jié)構(gòu)效度方面，為了加強(qiáng)驗(yàn)證量表測(cè)定的確定性、穩(wěn)定性和可靠性，本研究采用結(jié)合探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析進(jìn)行交叉證實(shí)[13]。首先通過探索性因子分析析出1個(gè)特征值>1 的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為 60.423%。隨后基于探索性因子分析的結(jié)果，對(duì)中文版RUDAS進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，結(jié)果顯示各項(xiàng)模型擬合度結(jié)果指標(biāo)達(dá)到良好且聚合(收斂)效度良好，說明中文版RUDAS具有單維性。

預(yù)測(cè)效度方面，AUC為0.911，表示診斷效度較高。綜合敏感性和特異性考慮，此時(shí)以21分作為截?cái)嘀底罴?，提示受試者可能患有癡呆。Kappa值為0.824，與醫(yī)生診斷結(jié)果具有較高的一致性，說明中文版RUDAS對(duì)癡呆具有一定的診斷價(jià)值。

3.3 中文版RUDAS具有良好的信度 中文版 RUDAS 的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.818，刪除題項(xiàng)后信度系數(shù)值并不會(huì)明顯提高。重測(cè)信度方面，兩次測(cè)量結(jié)果間相關(guān)系數(shù)為 0.942(P<0.01)；評(píng)定者間信度方面，兩次得分的相關(guān)系數(shù)是 0.977(P<0.01)。結(jié)果均說明中文版RUDAS的信度良好。

目前我國常用的部分神經(jīng)精神量表在實(shí)際應(yīng)用中存在天花板或地板效應(yīng)，其結(jié)果易受到受試者文化程度或語言背景的影響。RUDAS的特殊開發(fā)背景使其成為一個(gè)多元文化認(rèn)知評(píng)估量表，在一眾量表中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中文版RUDAS內(nèi)容簡(jiǎn)短，實(shí)用性強(qiáng)，尤其適用于我國臨床或社區(qū)中文盲或文化程度較低的老年人癡呆的篩查工作。