吳云川
腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊腺肌癥等疾病的手術(shù)方式之一。下面我們一起來了解一下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)知識:
1腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢
膽囊疾病的發(fā)生與遺傳、飲食和環(huán)境因素密切相關(guān)。我國膽囊疾病的發(fā)病率也逐年上升,嚴(yán)重影響居民的身心健康,外科治療是該病的常見治療方法。外科治療手段主要分為傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術(shù)。通過許多膽囊疾病手術(shù)案例分析,發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點。首先,雖然傳統(tǒng)的開腹手術(shù)可以徹底切除病變組織,療效明顯,但術(shù)后并發(fā)癥多,出血量大,存在大出血風(fēng)險,恢復(fù)速度很慢。隨著我國腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù),成為主要的治療方法。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。在膽囊疾病患者的治療中,腹腔鏡手術(shù)已在各大醫(yī)院外科中廣泛應(yīng)用。
還有研究表明,相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、死亡率和再住院率更低。腹腔鏡手術(shù)的短期優(yōu)勢對老年患者更加明顯,在減少并發(fā)癥、縮短住院時間、提高生活質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等方面具有更大的優(yōu)勢。
2腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥
2.1 切口感染
腹腔鏡手術(shù)切口一般取腹部2~3個小切口,手術(shù)過程中如果出現(xiàn)意外,如消毒不規(guī)范或者手術(shù)后護(hù)理不當(dāng),很容易引起感染,嚴(yán)重者還會出現(xiàn)有化膿或者是出血等并發(fā)癥。
2.2 輸尿管損傷
在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時,如果操作不當(dāng),或者是患者存在其他并發(fā)性疾病時,容易引起輸尿管損傷。另外,也可能會對膀胱的正常功能造成不良影響。
2.3 右肩痛
膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)時候,為了手術(shù)的順利進(jìn)行,需要建立人工氣腹。部分患者由于在腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后,氣體未能完全排出,導(dǎo)致部分氣體殘留腹腔較多,可能引起患者術(shù)后右肩疼痛,通?;颊呖梢栽谛g(shù)后2~3 d自行緩解。會出現(xiàn)有長時間的疼痛這時候就需要穿刺到皮下來進(jìn)行緩解。
2.4 皮下氣腫
多數(shù)患者接受腹腔鏡手術(shù)后,不會遺留明顯后遺癥。但是對于消瘦、皮下脂肪較薄的患者或手術(shù)醫(yī)師操作不熟練,導(dǎo)致更換器械時拔除套管等原因,導(dǎo)致氣體擴(kuò)散至皮下。
2.5 膽總管損傷
解剖膽囊三角的關(guān)鍵是明確膽囊和膽管的連接,在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術(shù)視野,明確膽管結(jié)構(gòu)后再使用鈦夾,解剖困難時立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。
2.6 肝動脈損傷
膽囊血管的變異是很常見的,肝右動脈也是如此。膽囊血管要一直分離到膽囊前壁,然后再使用鈦夾,如果損傷肝動脈,必須馬上轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
2.7 內(nèi)臟損傷
第一次穿刺向腹腔充氣時為盲穿,要嚴(yán)格按照程序操作,穿好以后置入腹腔鏡,檢查其他穿刺區(qū)域,在直視下進(jìn)行其他穿刺操作,避免損傷。必須在直視下完成電凝,防止電灼傷,一旦灼傷胃腸壁,可能引起術(shù)后胃腸穿孔,必要時應(yīng)在灼傷處行漿肌層縫合。術(shù)中分離膽囊時應(yīng)將膽囊提起,遠(yuǎn)離胃、十二指腸、結(jié)腸等臟器進(jìn)行電凝,一般可以避免損傷,一旦損傷,應(yīng)及時修補,必要時開腹修補。
2.8 膽囊破裂和膽石散落
必須找到所有結(jié)石,并連同膽囊一起放入取物袋后取出,同時沖洗上腹腔,必要時留置腹腔引流管。
2.9 術(shù)后膽漏
術(shù)后膽漏需要在B超或CT引導(dǎo)下或者在腹腔鏡下行膽汁引流,膽汁充分引流后,較小的膽漏能自動愈合,如果引流出來的膽汁量很多,表明有可能是較嚴(yán)重的損傷。ERCP有助于明確損傷的部位,早期可行T管引流,后期可在內(nèi)鏡下放支架,降低Oddi括約肌的阻力,建立旁道加速愈合。
2.10 術(shù)后阻塞性黃疸
術(shù)后阻塞性黃疸多由膽管被鈦夾夾閉或引起狹窄所致,早期應(yīng)解除狹窄和梗阻并行T管引流,后期可行膽腸內(nèi)引流術(shù)。
3術(shù)后注意事項
3.1 術(shù)后護(hù)理
患者術(shù)后麻醉未清醒時,去枕平臥,頭偏向一側(cè),待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)后可改為半臥位,減輕腹部張力,利于切口愈合。嚴(yán)密觀察切口愈合情況,有無滲血、滲液。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,避免切口感染。
3.2 生命體征及腹部體征觀察
定時檢查生命體征,注意腹部癥狀和體征。若術(shù)后出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛,引流液增多,顏色鮮紅,體溫升高,血壓下降等癥狀,應(yīng)及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理措施。
3.3 飲食管理
全麻清醒后無特殊情況,可拔除胃管,術(shù)后當(dāng)天禁食,次日可進(jìn)流質(zhì),宜少量多餐,逐漸恢復(fù)正常飲食,1周后恢復(fù)普食,宜進(jìn)低脂易消化的食物,禁食產(chǎn)氣的食物。
3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
嘔吐是腹腔鏡手術(shù)的常見癥狀,主要是術(shù)中麻醉藥物引起的中樞性嘔吐。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中腹腔灌注大量CO2、手術(shù)所致胃腸功能的干擾及術(shù)后藥物引起,常在術(shù)后1~2 d消失。護(hù)理人員要告知患者術(shù)后注意休息,避免劇烈活動,注意保暖,避免上呼吸道感染引起咳嗽,防止腹壓增加。若出現(xiàn)腹膜刺激征明顯,腹脹、黃疸等癥狀應(yīng)考慮為膽漏。術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸,每30 min測1次,病情平穩(wěn)后改為1次/4 h,連續(xù)監(jiān)測24 h,保持切口干燥,注意引流液的顏色性質(zhì)及量。