強(qiáng)利敏，法衛(wèi)玲，陳 黎，蔡秋霞

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院 河南洛陽(yáng)471000)

食管癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均較高[1]。目前，根治性切除手術(shù)依然是治療食管癌的主要手段，但患者因長(zhǎng)期進(jìn)食困難、惡性腫瘤消耗，大多存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下的情況，再加上手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，不僅加重機(jī)體代謝分解及負(fù)氮平衡，還增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)[2-3]。因此，針對(duì)食管癌圍術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要?；颊咦栽u(píng)-主觀評(píng)定量表(PG-SGA)是臨床篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的常用量表，陽(yáng)性率高、操作性強(qiáng)[4]。為進(jìn)一步了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高食管癌患者術(shù)后免疫功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，本研究采取基于PG-SGA評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院食管癌根治術(shù)患者180例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；經(jīng)病理檢查確診為食管癌，且符合食管癌根治術(shù)各項(xiàng)指征；術(shù)后不采取放化療等治療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[PG-SGA評(píng)分≥9分或體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤18.5]者；合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；合并其他惡性腫瘤者；伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病者；既往有貧血史或血液疾病者；嚴(yán)重精神疾病者；妊娠或哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各90例。觀察組男46例、女44例，年齡30～70(51.23±6.48)歲；BMI 19～24(22.16±3.49)；臨床分期：I期28例，II期35例，III期27例。對(duì)照組男45例、女45例，年齡32～69(52.19±6.52)歲；BMI 19～24(22.35±3.38)；臨床分期：I期26例，II期39例，III期25例。兩組性別、年齡、BMI、臨床分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前給予常規(guī)飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)健康教育。術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，即術(shù)后第1天輸注500 ml葡萄糖氯化鈉注射液，若無不良反應(yīng)，則第2天通過鼻飼管泵入500 ml(20～30 ml/h)百普力，第3天增加至1000 ml(50～60 ml/h)，第4～6天根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)耐受情況和目標(biāo)熱量125.52 kJ/kg增加至1500～2000 ml(80～100 ml/h)，能量不足的部分通過靜脈輸注予以補(bǔ)充。之后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，再到普通飲食。出院時(shí)由護(hù)士著重講解家庭飲食注意事項(xiàng)，并在出院后2周內(nèi)進(jìn)行電話訪問，了解患者的飲食情況。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于PG-SGA評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①成立由主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、專職護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)組成的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)具體治療，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，護(hù)士負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的具體實(shí)施及反饋。②入院24 h內(nèi)采用PG-SGA評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)PG-SGA評(píng)分制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。PG-SGA評(píng)分0～1分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，給予飲食指導(dǎo)+營(yíng)養(yǎng)教育；2～3 分提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良，給予飲食指導(dǎo)+藥物改善食欲；4～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。③術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法同對(duì)照組。同時(shí)術(shù)后每周采用PG-SGA對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行復(fù)評(píng)，根據(jù)結(jié)果與患者、家屬、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組成員共同商討重新調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)出院后給予術(shù)后家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。兩組術(shù)后并發(fā)癥均給予對(duì)癥處理，惡心嘔吐者給予鹽酸帕洛司瓊注射液止吐；腹瀉者給予蒙脫石散劑止瀉；便秘者給予開塞露潤(rùn)腸；感染者給予抗生素治療。兩組干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。于干預(yù)前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，檢測(cè)血清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清總蛋白(TP)等指標(biāo)。所用儀器為羅氏cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀。②比較兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)。于干預(yù)前后采集患者空腹肘靜脈血2 ml，離心后取上清，用流式細(xì)胞儀BD FACSCanto 檢測(cè)淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+、CD8+的百分率，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹瀉、腸梗阻、吻合口瘺、感染等。④比較兩組首次排氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組首次排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組首次排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討論

食管癌患者由于進(jìn)食困難，一般在確診時(shí)即表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，接受根治術(shù)治療患者營(yíng)養(yǎng)不良問題更加嚴(yán)重[5]。臨床研究指出，患者營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，是重要的輔助治療手段[5]。相比患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)，PG-SGA對(duì)于惡性腫瘤患者篩查陽(yáng)性率更高，評(píng)估結(jié)果更詳細(xì)且易操作，能動(dòng)態(tài)評(píng)估潛在的營(yíng)養(yǎng)問題，以便及時(shí)采取相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)方案[6]。本研究對(duì)食管癌根治術(shù)患者實(shí)施基于PG-SAG評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以期增強(qiáng)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ALB、Hb、PA、TP水平高于對(duì)照組(P<0.05)。說明基于PG-SAG評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。食管癌患者術(shù)前由于機(jī)體代謝異常、食欲不佳，存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)PG-SGA評(píng)分結(jié)果對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀況患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以有目的地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的盲目性。有研究顯示，患者術(shù)后第1天免疫功能下降，這不僅與患者原有的營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，還與患者術(shù)后屏障功能減弱有關(guān)[7-9]。受手術(shù)應(yīng)激和長(zhǎng)時(shí)間禁食的影響，機(jī)體胃腸道的腸黏膜的屏障作用受限，使腸道菌群發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致免疫功能下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于PG-SAG評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能增強(qiáng)患者免疫功能，與以往研究結(jié)果[10-11]一致。本研究個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不僅在術(shù)前、術(shù)后根據(jù)PG-SAG評(píng)分給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而且在患者出院后繼續(xù)給予指導(dǎo)，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)使患者能夠及時(shí)得到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。腸道營(yíng)養(yǎng)支持是模擬機(jī)體正常攝食的最佳方式，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。

有研究顯示，消化道惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量、預(yù)后密切相關(guān)，惡心嘔吐、腹瀉、腸梗阻、吻合口瘺、感染等是食管癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其中吻合口瘺是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)造成胸腔、縱膈感染，引發(fā)膿毒血癥、主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重后果，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。PG-SAG從癥狀、飲食攝入情況、代謝、疾病等多個(gè)方面綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確度較高，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉凱等[13]研究顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，經(jīng)過規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持能降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床指出，食管癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，大多數(shù)患者需要接受術(shù)后放化療，以延長(zhǎng)生存時(shí)間，患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況越好則放化療耐受性越好，術(shù)后恢復(fù)越快[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、胃管放置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于PG-SAG評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)通過動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定符合個(gè)人需求的營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用。

綜上所述，對(duì)食管癌根治術(shù)患者實(shí)施基于PG-SAG評(píng)分的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)患者免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。