張芳芳，于 波，張 丹

(1.棗莊市婦幼保健院 山東棗莊277102；2.棗莊市市立醫(yī)院)

極低出生體重兒(VLBWI)對患兒的危害影響較大，并發(fā)癥風(fēng)險高，嚴重時可出現(xiàn)死亡事件，相關(guān)臨床領(lǐng)域?qū)ζ錁O為重視[1]。母體妊娠期間的營養(yǎng)補充不足、疾病等因素會導(dǎo)致胎兒娩出后體質(zhì)量低于正常新生兒，VLBWI體質(zhì)量不滿1500 g，其機體各項系統(tǒng)均發(fā)育不完全，無法維持正常的呼吸、體溫，也無法正常進食、代謝，極易發(fā)生營養(yǎng)不良、呼吸困難和電解質(zhì)紊亂，需及時實施新生兒重癥監(jiān)護。臨床常規(guī)的VLBWI管理包括保暖、呼吸系統(tǒng)管理、循環(huán)系統(tǒng)管理、抗感染、營養(yǎng)管理等，其中營養(yǎng)管理又分為部分腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，前者主要通過靜脈通路保證患兒充足營養(yǎng)，后者一般通過管飼(如鼻飼喂養(yǎng))進行營養(yǎng)補充[2-3]。為探尋更高效、安全的鼻飼喂養(yǎng)方案，本研究通過分組施行間歇鼻飼注入喂養(yǎng)與間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)，對比兩種喂養(yǎng)方式下VLBWI的相關(guān)生理指標?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年7月31日接受治療的76例VLBWI為研究對象。納入標準：①出生體質(zhì)量低于1500 g，出生后24 h內(nèi)住院；②符合部分腸外營養(yǎng)適應(yīng)證[4]；③患兒家屬同意且自愿參與本研究，簽訂知情同意書；④臨床各項資料完善。排除標準：①存在先天畸形癥狀；②合并嚴重新生兒并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等；③確診嚴重遺傳性疾病或嚴重先天性疾病。根據(jù)喂養(yǎng)方式不同將患兒分為對照組和觀察組各38例。對照組男20例、女18例，胎齡32～33(32.62±0.31)周；入院前病程1.5～2.3(1.81±0.29)h；出生體質(zhì)量1398～1487(1430.28±31.06)g。觀察組男21例、女17例，胎齡32～33(32.59±0.33)周；入院前病程1.5～2.2(1.80±0.30)h；出生體質(zhì)量1395～1486(1429.37±30.99)g。兩組患兒性別、胎齡、入院前病程、出生體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 兩組患兒均施行一般管理。包括生命體征監(jiān)護(體溫、心率、呼吸、血壓等)，控制感染(消毒隔離、預(yù)防性抗生素用藥等)，體重監(jiān)測等。兩組患兒腸外營養(yǎng)方式相同。管飼喂養(yǎng)指征為出現(xiàn)腸鳴音，胎便已排泄。

1.2.1 對照組 腸內(nèi)營養(yǎng)支持采用間歇鼻飼注入喂養(yǎng)。喂養(yǎng)奶粉為美贊臣安嬰寶早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方粉(每100 ml配方奶315 kJ能量)；喂養(yǎng)規(guī)格：25 ml/(kg·d)；間歇頻率：120 min 1次；喂養(yǎng)方法：采取注射器鼻飼，注入時間每次5～10 min。觀察患兒耐受情況，適量增加喂養(yǎng)規(guī)格，即每天增加量約為25 ml/kg。

1.2.2 觀察組 腸內(nèi)營養(yǎng)支持采用間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)。喂養(yǎng)奶粉為美贊臣安嬰寶早產(chǎn)/低出生體重嬰兒配方粉(每100 ml 配方奶315KJ能量)；喂養(yǎng)規(guī)格：3.5 ml/(kg·h)。喂養(yǎng)方法：采取注射器鼻飼，每次喂養(yǎng)持續(xù)時間120 min，而后暫停鼻飼喂養(yǎng)，暫停時間120 min，如此循環(huán)重復(fù)。觀察患兒的耐受情況，適量增加喂養(yǎng)規(guī)格，即每天增加量約3.5 ml/kg。喂養(yǎng)耐受性監(jiān)測：①胃潴留。每3 h檢測1次患兒胃中的殘余奶液，正常狀態(tài)下胃中殘余奶液量0～2 ml/kg或不超過攝入量的1/4，若超出此范圍則需適當減少喂奶量或暫停1次喂奶。②腹脹。定期監(jiān)測患兒腹圍，若腹圍增長量>1.5 cm則需暫停1次喂奶。③觀察患兒是否出現(xiàn)嘔吐、胃出血等癥狀。若患兒每日嘔吐頻率超過3次或出現(xiàn)胃出血等情況，需暫停1次喂奶。喂養(yǎng)不耐受判斷標準[5]：24 h內(nèi)暫停喂奶頻率超過3次。當患兒體質(zhì)量增長為2000 g或出院時，轉(zhuǎn)為足月配方奶。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒喂養(yǎng)情況，包括達全量喂養(yǎng)天數(shù)、恢復(fù)出生體重天數(shù)、住院時間。②比較兩組患兒喂養(yǎng)前后體格發(fā)育情況，具體觀察內(nèi)容包括身高、體重、頭圍等。③比較兩組患兒喂養(yǎng)前后營養(yǎng)狀況，包括血紅蛋白(Hb)、血糖(Glu)、甘油三酯(TG)等。檢測方法：取患兒2 ml外周靜脈血(取血前2 h內(nèi)禁飲食、停止靜脈輸液)，常規(guī)抗凝離心分離血清，Glu、TG通過全自動生化分析儀檢測，Hb測定方法為比色法。④比較兩組患兒24 h內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。于喂養(yǎng)第2天統(tǒng)計患兒24 h胃潴留、腹脹、嘔吐、胃出血等情況。24 h內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(%)=(各項癥狀發(fā)生例數(shù)之和/3)÷總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患兒喂養(yǎng)前后胃腸功能，包括胃泌素(GAS)、生長抑素(SS)。檢測方法：取患兒2 ml外周靜脈血，常規(guī)抗凝離心分離血清后，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定GAS，通過放射免疫法測定SS。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較 見表1。

表1 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)前后體格發(fā)育情況比較 見表2。

表2 兩組患兒喂養(yǎng)前后體格發(fā)育情況比較

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)前后營養(yǎng)狀況比較 見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)前后營養(yǎng)狀況比較

2.4 兩組患兒24 h內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患兒24 h內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較(例)

2.5 兩組患兒喂養(yǎng)前后胃腸功能比較 見表5。

表5 兩組患兒喂養(yǎng)前后胃腸功能比較

3 討論

早期完善的營養(yǎng)支持對VLBWI至關(guān)重要，可促進其機體內(nèi)部各功能系統(tǒng)、體格、智力盡快發(fā)育，從而維持正常生命活動，保障生命安全[6]。由于VLBWI消化功能發(fā)育不完全，無法實施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患兒具體生理狀況選擇合適的營養(yǎng)方案十分關(guān)鍵，臨床常給予部分腸外營養(yǎng)進行干預(yù)，即部分營養(yǎng)物質(zhì)通過靜脈輸液補充，另一部分營養(yǎng)物質(zhì)通過鼻飼等管飼喂養(yǎng)方法補充[7]。相關(guān)研究顯示，間歇鼻飼注入喂養(yǎng)能夠幫助患兒提高胰島素、GAS等胃腸生化指標的活性，有利于營養(yǎng)成分消化與吸收，而間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)能夠幫助患兒恢復(fù)胃腸生化指標的自主調(diào)節(jié)功能，有助于減少嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀[8-9]。

本研究分析間歇鼻飼注入喂養(yǎng)和間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)對患兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持的具體影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒恢復(fù)出生體重天數(shù)、住院時間短于對照組(P<0.05)，表明間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)更有利于加速患兒恢復(fù)進程，增強消化功能，提升體質(zhì)量，縮短出院時間，減輕家庭經(jīng)濟負擔。張德碧等[10]研究也支持這一結(jié)論。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒喂養(yǎng)后身高、體質(zhì)量、頭圍、Hb、TG、SS、GAS指標優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)在VLBWI體格發(fā)育方面存在比較突出的優(yōu)勢，能進一步豐富VLBWI體內(nèi)的相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)，可以幫助患兒恢復(fù)胃腸功能，提供生命生長發(fā)育所需的基本能源。VLBWI的胃腸道神經(jīng)和肌肉尚未發(fā)育完全，無法處理正常量的食物，持續(xù)性喂養(yǎng)雖然可以保證患兒獲得足夠營養(yǎng)物質(zhì)，但可能導(dǎo)致胃腸道負荷過重，引發(fā)嘔吐、腹脹、胃出血等不良應(yīng)激反應(yīng)，對患兒的恢復(fù)不利，采取間歇性的方式提供營養(yǎng)，可有效減輕胃腸道負荷，減少不良反應(yīng)，但可能存在營養(yǎng)補充量不達標的情況。間歇鼻飼注入喂養(yǎng)可能導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)，這與患兒的病情、預(yù)后狀態(tài)和耐受情況等均聯(lián)系密切，臨床醫(yī)護人員需結(jié)合實際情況作出最合適的選擇，辯證性考慮不同鼻飼喂養(yǎng)的優(yōu)點與缺點[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒24 h內(nèi)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證明間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)可以減輕喂養(yǎng)不耐受，這與其能夠緩解胃腸道的壓力有關(guān)。間歇持續(xù)性的方式結(jié)合了間歇性喂養(yǎng)與持續(xù)性喂養(yǎng)的優(yōu)點，同時也降低了兩種喂養(yǎng)方式的不良影響，既不增加胃腸道的額外負擔，又能提高營養(yǎng)攝入量[13]。另外，間歇性喂養(yǎng)與持續(xù)性喂養(yǎng)方式相互交錯，既能夠刺激患兒胃腸功能，又保證充足的修養(yǎng)時間，有效增強了VLBWI的胃腸道功能。陳翠卿等[14]研究提到，合適的鼻飼喂養(yǎng)方式可以提高VLBWI生理功能的修復(fù)效率。

綜上所述，間歇持續(xù)鼻飼輸注喂養(yǎng)能夠提高VLBWI的生理健康水平，保證體格發(fā)育正常，為患兒提供營養(yǎng)需求，增強胃腸功能活性，降低喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險，值得臨床推廣。