杜紅娥，王友安，肖 芳

(洪湖市人民醫(yī)院 湖北洪湖433200)

胃腸手術(shù)在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，容易因手術(shù)刺激、麻醉抑制等因素導(dǎo)致患者術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，甚至因腸麻痹導(dǎo)致粘連性腸梗阻、腸粘連等，不但使患者感到不適，并且可能壓迫下腔靜脈，使血液回流受阻，進(jìn)而對(duì)胃腸道功能恢復(fù)及腹壁切口愈合產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢、住院時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題[1-2]。實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)，尤其是老年胃腸手術(shù)后患者的康復(fù)是臨床護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是根據(jù)患者圍術(shù)期生理特點(diǎn)制定一系列管理措施，以求縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、獲得理想預(yù)后的新型護(hù)理理念[3]。該護(hù)理理念起初主要應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，經(jīng)眾多研究證實(shí)逐漸擴(kuò)展應(yīng)用到消化系統(tǒng)手術(shù)各領(lǐng)域[4-6]。對(duì)此，本研究探討了快速康復(fù)外科護(hù)理理念對(duì)老年胃腸手術(shù)患者的影響，經(jīng)臨床觀(guān)察，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日于本院就診的90例擬行胃腸手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體征及影像學(xué)、病理學(xué)等檢查證實(shí)診斷，有手術(shù)指征，且無(wú)手術(shù)禁忌證；②首次行胃腸手術(shù)；③年齡>65歲；④患者及家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因惡性腫瘤、腹膜炎等引起的腸麻痹；②重要器官功能?chē)?yán)重不全；③有內(nèi)分泌疾病史；④有精神疾病史或家族史；⑤配合度欠佳或中途放棄。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各45例。觀(guān)察組男21例、女24例，年齡67～77(71.22±3.68)歲；胃癌19例，結(jié)直腸癌11例，胃間質(zhì)瘤7例，胃潰瘍穿孔4例，其他4例；合并高血壓21例，糖尿病17例。對(duì)照組男23例、女22例，年齡67～76(71.05±3.31)歲；胃癌20例，結(jié)直腸癌10例，胃間質(zhì)瘤6例，胃潰瘍穿孔4例，其他5例；合并高血壓20例，糖尿病19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理模式干預(yù)。①術(shù)前：健康教育，包括入院健康教育、術(shù)前知道及出院健康教育；腸道準(zhǔn)備，包括術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，予以口服緩瀉劑；術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。②術(shù)中：常規(guī)全身麻醉，術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。③術(shù)后：常規(guī)鎮(zhèn)痛2 d，留置導(dǎo)尿管2 d，出現(xiàn)腸鳴音后開(kāi)始飲水、進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后1 d開(kāi)始在床上被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～5 d靜脈滴注抗生素。

1.2.2 觀(guān)察組 采取快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)。①術(shù)前：給予常規(guī)健康教育，同時(shí)向患者闡述快速康復(fù)外科護(hù)理相關(guān)主題內(nèi)容，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)處理措施，促進(jìn)與患者的良好溝通及對(duì)患者的心理護(hù)理，使其積極配合醫(yī)務(wù)人員工作；術(shù)日晨灌腸1次，且不常規(guī)予以緩瀉劑；術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲。②術(shù)中：維持手術(shù)室溫度30 ℃左右，輸注液體提前加溫預(yù)熱，腹腔沖洗液加溫；采取全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，全麻使用短半衰期藥物；一般不予留置引流管。③術(shù)后：根據(jù)個(gè)體差異給予鎮(zhèn)痛措施；管床護(hù)士及時(shí)觀(guān)察導(dǎo)尿管，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知管床醫(yī)生并積極配合處理，通常術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管；待患者生命體征平穩(wěn)后，為患者提供適量溫開(kāi)水，1 h 1次，術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)清流質(zhì)飲食，如患者未出現(xiàn)不適癥狀，則提供流質(zhì)飲食；指導(dǎo)患者盡早活動(dòng)，術(shù)日即可指導(dǎo)患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如翻身、雙側(cè)肢體適宜活動(dòng)等，術(shù)后1 d可床旁適度活動(dòng)，術(shù)后2 d可指導(dǎo)家屬陪同患者離床活動(dòng)，但應(yīng)注意循序漸進(jìn)，避免用力過(guò)猛；術(shù)后3～5 d 遵醫(yī)囑口服抗生素。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①記錄兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣及排便時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后6 h 開(kāi)始聽(tīng)診腸鳴音，以后每4 h聽(tīng)診1次，每次聽(tīng)診1 min，直至1 min 內(nèi)有4次及以上腸鳴音為腸鳴音恢復(fù)。②分別于術(shù)前及術(shù)后第4天取患者晨起空腹靜脈血約3 ml，離心(2500 r/min，10 min)分離出上清液，置于-20 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者胃腸激素水平，包括血漿胃動(dòng)素(MTL)、P物質(zhì)(SP)、生長(zhǎng)抑素(SS)水平；采用免疫比濁法檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRE)、白蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)。③記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、腹痛、腸梗阻及吻合口漏等[7]。④采用本院自制護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表評(píng)價(jià)并記錄兩組護(hù)理滿(mǎn)意度，量表總分100分，>90分為十分滿(mǎn)意、80～90分為相對(duì)滿(mǎn)意、<80分為不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意度(%)=(總例數(shù)-不滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組手術(shù)前后胃腸激素水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后胃腸激素水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

胃腸手術(shù)過(guò)程中，麻醉、手術(shù)牽拉產(chǎn)生的機(jī)械性刺激、腹腔暴露過(guò)久等因素均會(huì)導(dǎo)致胃腸神經(jīng)性抑制，腸道有效推進(jìn)性蠕動(dòng)減弱或消失，致使患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)受限，尤其是老年患者，機(jī)體抵抗力較低，各器官功能退行性改變，使得其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程更為緩慢。因此，改善老年患者術(shù)后胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況，加快康復(fù)進(jìn)程具有重要的臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；與甄莉等[8]研究結(jié)果相似。說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理可加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。加強(qiáng)心理護(hù)理可以幫助患者消除緊張、焦慮等不良情緒，提高患者依從性，更好開(kāi)展護(hù)理工作。術(shù)中硬膜外麻醉可抑制交感神經(jīng)以減輕應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用半衰期短的藥物有利于患者麻醉清醒拔管，進(jìn)而早期活動(dòng)，而術(shù)中注重保暖工作、補(bǔ)液及腹腔沖洗使用溫水也可降低對(duì)機(jī)體的刺激。手術(shù)前后飲食限制的降低、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食均可提高患者舒適感，并加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)供給，提高患者抵抗力，為患者早期活動(dòng)、加快康復(fù)速度提供了相當(dāng)有利的條件。另外，術(shù)后盡早引領(lǐng)患者離床活動(dòng)，一方面能夠調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)氣體排出，另一方面可減輕代謝紊亂，提高機(jī)體抵抗力。同時(shí)，有研究證實(shí)，患者液體輸入量也可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，進(jìn)而縮短恢復(fù)時(shí)間[9]。本研究表明，觀(guān)察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；與陳流芳[10]研究結(jié)果相似。說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理可降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的刺激，減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究還表明，觀(guān)察組護(hù)理總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)；與劉丹等[11]研究結(jié)果相似。說(shuō)明通過(guò)快速康復(fù)外科護(hù)理模式可改善患者圍術(shù)期不適感，臨床護(hù)理效果佳，使患者滿(mǎn)意度提高。

胃腸激素可通過(guò)血液循環(huán)作用于靶細(xì)胞或通過(guò)局部彌散等作用于臨近細(xì)胞，起到調(diào)節(jié)胃腸道自身活動(dòng)的功能，其中MTL分布于小腸，在消化期呈周期性釋放，誘發(fā)胃收縮及小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，促使胃腸排空；SP是一種分布于細(xì)神經(jīng)纖維內(nèi)的神經(jīng)肽，通過(guò)一系列神經(jīng)反應(yīng)可引發(fā)胃腸平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；SS作為一種抑制性腦腸肽，可降低胃液分泌，減少胃液對(duì)胃腸黏膜的灼傷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后胃腸激素MTL、SP水平高于對(duì)照組(P<0.01)，SS水平低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理具有促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效益。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)TRE、ALB、PAB水平均高于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明快速康復(fù)外科護(hù)理可有效改善患者術(shù)后機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平。胃腸疾病本身多伴有低蛋白營(yíng)養(yǎng)不佳，手術(shù)作為應(yīng)激源又使得機(jī)體蛋白質(zhì)的分解速度大于合成速度，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡的狀態(tài)[12]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理在手術(shù)前后加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)而提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平。

綜上所述，對(duì)老年胃腸手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，改善胃腸道功能，提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理滿(mǎn)意度。