藺海影，孫海軍，賈文玲

(菏澤市第二人民醫(yī)院 山東菏澤274000)

分娩是一種生理過程，在此過程中產(chǎn)婦經(jīng)歷較大壓力，而這些壓力的主要來源就是分娩疼痛，因此在助產(chǎn)過程中如何有效緩解產(chǎn)婦恐懼，減輕疼痛一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[1]。隨著無痛分娩技術(shù)的日益成熟和生育知識的不斷普及，初產(chǎn)婦選擇自然分娩的占比逐漸增加[2]。但鑒于其產(chǎn)程較長，在分娩過程中會存在強(qiáng)烈且持久的應(yīng)激源，加重初產(chǎn)婦的心理、生理負(fù)擔(dān)，對其分娩狀態(tài)和分娩結(jié)局產(chǎn)生不利影響[3]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種心理治療方式，借助實(shí)踐過程中對情感和行為產(chǎn)生影響的理論假設(shè)，采取相應(yīng)干預(yù)措施改善初產(chǎn)婦的不良認(rèn)知，從而達(dá)到有效心理治療效果的方式[4]。本研究選取94例無痛分娩初產(chǎn)婦實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院實(shí)施無痛分娩的188例初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦、單胎妊娠，且分娩時(shí)胎位正常；②自愿實(shí)施無痛自然分娩，且家屬知情同意；③本研究的開展在產(chǎn)婦知情的前提下進(jìn)行，簽署相關(guān)知情文書；④其宮口開至2～3 cm時(shí)給予硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；⑤下肢運(yùn)動神經(jīng)不存在阻滯現(xiàn)象；⑥具備認(rèn)知和行為能力[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在胎膜早破或?qū)嵤┤斯て颇?；②胎兒存在窘迫癥狀,胎兒在分娩時(shí)體位不正；④合并妊娠期常見并發(fā)癥產(chǎn)婦；⑤存在嚴(yán)重的行為障礙和認(rèn)知障礙產(chǎn)婦。按照隨機(jī)抽簽方式將初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各94例。對照組產(chǎn)婦年齡20～31(25.91±2.66)歲，身高1.52～1.73(1.62±0.06)m，體重60～74(68.11±2.34)kg，孕周37～40(39.25±0.54)周。觀察組產(chǎn)婦年齡31～30(26.01±2.47)歲，身高1.53～1.71(1.63±0.05)m，體重61～75(68.14±2.43)kg，孕周38～40(39.21±0.49)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)產(chǎn)程護(hù)理。對初產(chǎn)婦實(shí)施無痛分娩技術(shù)，在分娩過程中安排1名專業(yè)助產(chǎn)士全程陪護(hù)，分娩鎮(zhèn)痛后密切監(jiān)測胎心情況，觀察產(chǎn)婦生理、心理及情緒變化，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時(shí)正確的呼吸及用力方式。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)產(chǎn)程護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。①人員培訓(xùn)。對參與本研究的助產(chǎn)士開展相應(yīng)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，其中理論學(xué)習(xí)主要針對初產(chǎn)婦分娩的心理問題、認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)的具體措施以及對分娩的影響，共16節(jié)課時(shí)，每節(jié)課時(shí)45～60 min；實(shí)踐內(nèi)容則開展臨床頂崗實(shí)習(xí)，由臨床專業(yè)老師進(jìn)行一對一帶教，共計(jì)48節(jié)課時(shí)。課時(shí)結(jié)束后通過考核方可參與本研究。②認(rèn)知干預(yù)。首先,調(diào)查初產(chǎn)婦對分娩方式的了解情況，具體包括陰道分娩優(yōu)勢、無痛分娩實(shí)施優(yōu)勢、分娩具體過程、分娩體位、產(chǎn)后常見并發(fā)癥等，根據(jù)初產(chǎn)婦了解程度進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)?？山柚鷦赢嬕曨l的方式向初產(chǎn)婦介紹自然分娩的過程，并通過視頻剪輯讓初產(chǎn)婦了解自然分娩的優(yōu)勢，同時(shí)根據(jù)初產(chǎn)婦的了解情況向其闡述無痛分娩的作用及優(yōu)勢。另外,還可邀請已經(jīng)實(shí)施過無痛分娩的產(chǎn)婦錄制視頻，介紹無痛分娩的實(shí)施情況，必要時(shí)邀請產(chǎn)婦現(xiàn)身說教，以糾正初產(chǎn)婦對無痛分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知。而且在陪護(hù)初產(chǎn)婦期間，助產(chǎn)士需了解現(xiàn)階段的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的真實(shí)想法，耐心解答困惑，進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，使其樹立自然分娩的信心，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。③行為干預(yù)。a.指導(dǎo)初產(chǎn)婦在生產(chǎn)前進(jìn)行貓式伸展呼吸：協(xié)助其跪正，打開兩膝，寬度約兩拳，保持初產(chǎn)婦的大腿垂直于地面，手掌、腿背和地面三者之間緊密貼合，告知其放松背部；然后用鼻子緩慢吸氣，同時(shí)緩慢抬起頭部和前胸，提升尾椎，在后腦與脊椎逐漸接近時(shí)緩慢呼氣，如此反復(fù)訓(xùn)練4次再恢復(fù)原狀。b.放松訓(xùn)練：借助視頻資料指導(dǎo)初產(chǎn)婦熟練掌握拉瑪澤呼吸減痛法，將初產(chǎn)婦在疼痛方面的注意力轉(zhuǎn)移至呼吸訓(xùn)練上，從而達(dá)到放松肌肉、減輕疼痛的目的，確保其在分娩過程中保持鎮(zhèn)定，保障分娩順利進(jìn)行，縮短產(chǎn)程。c.自由體位：在給予產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后評估其下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況，行常規(guī)婦科檢查，確認(rèn)產(chǎn)婦是否存在胎先露異常、妊娠期并發(fā)癥、臍帶繞頸等癥狀；若初產(chǎn)婦不存在影響下床的癥狀則對其開展自由體位干預(yù)，如讓產(chǎn)婦坐、跪或趴在分娩球上，以最舒適的方式進(jìn)行活動，活動強(qiáng)度根據(jù)產(chǎn)婦的耐受情況進(jìn)行選擇，不感到疲倦即可；同時(shí)加強(qiáng)胎心監(jiān)測，每隔3 h監(jiān)測1次，檢查胎頭情況。若監(jiān)測結(jié)果顯示正常，產(chǎn)婦自我感覺良好，仍有活動意愿可繼續(xù)進(jìn)行自由行走配合運(yùn)動或分娩球運(yùn)動，直至宮口全開再進(jìn)行助產(chǎn)。在運(yùn)動過程中仍需密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心情況，妥善安置硬膜外導(dǎo)管；若產(chǎn)婦出現(xiàn)自然破膜或胎心異常的現(xiàn)象應(yīng)立即終止運(yùn)動干預(yù)，讓產(chǎn)婦臥床休息。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后妊娠壓力、自我效能評分。分別于干預(yù)前后采用妊娠壓力量表和一般自我效能感量表(GSES)[6-7]評價(jià)其妊娠壓力和自我效能情況。妊娠壓力量表共30條細(xì)則，依次以1、2、3、4分表示無壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力，分值越高表示產(chǎn)婦壓力越大。GSES量表共10條細(xì)則，依次以1、2、3、4分表示完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確，分值越高表示初產(chǎn)婦自我效能越好。②比較兩組產(chǎn)程時(shí)長，具體包括第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程。③比較兩組各產(chǎn)程疼痛評分。采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛情況，評分0～10分，0分表示無痛、10分表示劇烈疼痛。④比較兩組分娩結(jié)局，包括自然分娩、引導(dǎo)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。⑤比較兩組護(hù)理滿意度。采用本院自制的護(hù)理滿意度問卷，滿分100分，分為非常滿意(≥90分)、基本滿意(80～89分)、一般滿意(70～79分)、不滿意(≤69分)。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后妊娠壓力、自我效能評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后妊娠壓力、自我效能評分比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)程時(shí)長比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)長比較

2.3 兩組各產(chǎn)程疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組各產(chǎn)程疼痛評分比較(分，

2.4 兩組分娩結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

自然分娩是一個(gè)正常的生理過程，在此過程中分娩疼痛始終貫穿其中。無痛分娩是指通過各種方式減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，緩解分娩時(shí)的恐懼和分娩后疲倦感，目前該方式已在國外得到廣泛推行[9]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國的分娩鎮(zhèn)痛率在90%以上，美國的分娩鎮(zhèn)痛率在85%以上[10]。國內(nèi)無痛分娩技術(shù)已經(jīng)很成熟，但普及率并不高，缺乏對無痛分娩的了解是影響其廣泛普及的主要因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無痛分娩時(shí)麻醉藥物的使用劑量極低，僅占剖宮產(chǎn)手術(shù)10%～20%，幾乎不會對產(chǎn)婦的運(yùn)動功能產(chǎn)生影響，并且進(jìn)入母體血液循環(huán)和透過胎盤的概率較低，對胎兒不會產(chǎn)生不良影響，用藥安全性可以保障[11]。產(chǎn)婦在分娩過程中受疼痛刺激容易誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量兒茶酚胺，這種物質(zhì)進(jìn)入母體后，不僅對產(chǎn)婦產(chǎn)生不利影響，也會影響胎兒的氧氣及血液供應(yīng)，增加胎兒缺氧的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此采用無痛分娩不僅不會對胎兒及母體產(chǎn)生不利影響，在一定程度還有助于減少兒茶酚胺物質(zhì)的釋放，避免胎兒發(fā)生缺氧癥狀。如何有效改善產(chǎn)婦及其家屬對無痛分娩的偏見，提高無痛分娩技術(shù)的臨床普及率尤為關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后妊娠壓力評分低于對照組(P<0.05)，自我效能評分高于對照組(P<0.05)。表明認(rèn)知行為干預(yù)可以有降低初產(chǎn)婦的妊娠壓力，提高其自我效能。究其原因：認(rèn)知行為干預(yù)可以通過不斷糾正初產(chǎn)婦的不良認(rèn)知，促使其以放松心態(tài)有效面對任何問題，幫助初產(chǎn)婦提高其自我效能，緩解不良情緒。本研究通過視頻健康教育使初產(chǎn)婦充分了解分娩相關(guān)知識，了解無痛分娩的優(yōu)勢，認(rèn)識無痛分娩的優(yōu)勢；心理干預(yù)以鼓勵(lì)初產(chǎn)婦傾訴壓力為主，在了解其壓力來源的基礎(chǔ)上對初產(chǎn)婦開展針對性疏導(dǎo)，緩解其自身壓力。另外，分娩對于產(chǎn)婦而言屬于強(qiáng)烈情感和軀體體驗(yàn)。不同產(chǎn)婦對壓力的處理方式與其自身所具備的自我效能水平密切相關(guān)，自我效能水平越高的初產(chǎn)婦面對壓力以積極態(tài)度處理，對此還需加強(qiáng)初產(chǎn)婦的行為干預(yù)。本研究通過指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行貓式伸展呼吸可以有效增加脊椎的靈活性，拉伸肩部肌肉，從而緩解孕期的腰酸背痛，肩頸不舒適癥狀；放松訓(xùn)練有助于教會其如何進(jìn)行自我放松，指導(dǎo)產(chǎn)婦放松肌肉的同時(shí)轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，確保在分娩過程中始終維持鎮(zhèn)定狀態(tài)，保障產(chǎn)程順利進(jìn)行，從而增強(qiáng)初產(chǎn)婦的控制感。另外，在常規(guī)產(chǎn)程護(hù)理中初產(chǎn)婦主要采用傳統(tǒng)仰臥位，骨盆可塑性受到限制，增加胎兒下降阻力，增強(qiáng)產(chǎn)婦不適感和疼痛感，延長產(chǎn)程。本研究在認(rèn)知行為干預(yù)的過程中，將傳統(tǒng)產(chǎn)床待產(chǎn)方式轉(zhuǎn)變?yōu)樵趫?zhí)行區(qū)域自由行走，在助產(chǎn)士幫助下直立行走的方式可以借助胎兒自身的體重和地心引力增加胎頭對宮頸的壓力，形成壓力反射，在促進(jìn)宮縮的同時(shí)也有助于宮頸擴(kuò)張，加速分娩進(jìn)程，縮短分娩時(shí)間。本研究證實(shí)，觀察組產(chǎn)程時(shí)長短于對照組(P<0.05)。此外本研究行為干預(yù)鼓勵(lì)初產(chǎn)婦在分娩期間采用自由體位分娩，還可借助分娩球增加分娩的趣味性，達(dá)到緩解疼痛的目的[12]。加之初產(chǎn)婦自我效能提高，使其能夠掌握緩解疼痛的方式，在分娩過程中進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，緩解疼痛。而站立行走的待產(chǎn)方式可以降低宮體對膀胱的壓迫，有效避免尿潴留發(fā)生，繼而達(dá)到減輕疼痛的目的。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組干預(yù)后各產(chǎn)程疼痛評分低于對照組(P<0.05)，進(jìn)一步凸顯認(rèn)知行為干預(yù)臨床實(shí)踐優(yōu)勢。

綜上所述，對無痛分娩的初產(chǎn)婦開展認(rèn)知行為干預(yù)可以從認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)兩個(gè)方面緩解初產(chǎn)婦的妊娠壓力，提高初產(chǎn)婦的自我效能，并且通過指導(dǎo)初產(chǎn)婦放松訓(xùn)練和采用自由體位分娩有效減輕分娩疼痛，達(dá)到縮短產(chǎn)程、改善分娩結(jié)局的目的，同時(shí)一對一的助產(chǎn)護(hù)理模式還有助于拉近初產(chǎn)婦和助產(chǎn)士之間的關(guān)系，給予初產(chǎn)婦最優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)程護(hù)理，進(jìn)而提高其滿意度，臨床干預(yù)效果顯著。