何 征，李艷芬，黃寶蕓

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 廣東廣州510440)

脊髓損傷是由多種原因所致的脊髓結(jié)構(gòu)或者功能障礙[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)脊髓損傷患者約50萬例，而脊髓損傷截癱患者總計(jì)達(dá)250萬例[3]。有研究數(shù)據(jù)表明，脊髓損傷患者治療費(fèi)用在75萬美元以上，美國每年對(duì)脊髓損傷患者的花費(fèi)達(dá)60億美元[4]。脊髓損傷引起的癱瘓，會(huì)使患者喪失部分或者全部生活自理能力，對(duì)其造成極大身心壓力，引起焦慮、抑郁、悲觀等情緒，影響康復(fù)。現(xiàn)階段，盡可能降低脊髓損傷并癱瘓對(duì)患者生活質(zhì)量及情緒的影響，提高其生活能力已成為臨床治療的核心。有研究指出，約90%的脊髓損傷并癱瘓患者會(huì)出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致預(yù)后進(jìn)程緩慢，恢復(fù)效果欠佳[5]。本研究將系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理配合心理護(hù)理應(yīng)用于脊髓損傷并癱瘓患者中，旨在探討此療法對(duì)患者情緒及生活能力的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年6月1日～2020年6月30日收治的脊髓損傷并癱瘓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脊髓損傷；②創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的脊髓損傷；③同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知異常；②生命體征不平穩(wěn)或有意識(shí)障礙；③惡病變。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將最終納入的80例患者分為A組、B組各40例。A組男28例、女12例，年齡23～65(45.69±6.15)歲；損傷部位：頸段15例，胸段18例，腰段7例。B組男25例、女15例，年齡23～68(45.33±6.52)歲；損傷部位：頸段13例，胸段19例，腰段8例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》及《赫爾辛基宣言》關(guān)于生物學(xué)人體試驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 A組 行常規(guī)康復(fù)護(hù)理。包括飲食、日常生活指導(dǎo)以及健康教育等。

1.2.2 B組 行系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理配合心理護(hù)理?？祻?fù)訓(xùn)練的實(shí)施：①早期功能訓(xùn)練，可借助理療、針灸等手段對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，以防止肢體肌肉功能失用性萎縮。對(duì)患者截癱肢體進(jìn)行電刺激，刺激該部位的肌肉和神經(jīng)，預(yù)防患肢萎縮，并且在刺激肌肉的同時(shí)促進(jìn)下肢靜脈中的血液向下腔靜脈流動(dòng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)。交代患者家屬在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下幫助患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者主動(dòng)參與殘存肌力功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者保持正確體位，防止各關(guān)節(jié)攣縮、足下垂和畸形的發(fā)生。②待患者逐漸適應(yīng)早期功能鍛煉后，即可開展日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，從吃飯、擦洗、上肢穿衣開始練習(xí)，起始階段可在床上練習(xí)，然后逐漸過渡至輪椅上練習(xí)?；颊咴撾A段因?yàn)橛屑覍倥阕o(hù)和幫助，其依賴性較強(qiáng)，因此家屬、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者養(yǎng)成自理的生活習(xí)慣，給予患者相應(yīng)的生活指導(dǎo)。③正確使用輪椅可以使患者獨(dú)立進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在患者開始使用輪椅前，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者上肢力量及耐力鍛煉、坐位平衡訓(xùn)練、病床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)還需要對(duì)患者坐在輪椅上的時(shí)間加以控制，指導(dǎo)輪椅上皮膚減壓技術(shù)，防止因久坐引發(fā)壓力性損傷。④泌尿系統(tǒng)護(hù)理，鼓勵(lì)患者每日飲水在2000 ml左右，以達(dá)到生理性沖洗效果，指導(dǎo)患者正確翻身并經(jīng)常更換臥位。按需進(jìn)行膀胱沖洗，盡早拔除留置導(dǎo)尿管，預(yù)防尿路感染。對(duì)于不能自行排尿患者，結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，制定科學(xué)個(gè)性化飲水計(jì)劃，進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿指導(dǎo)，5～6次/d，規(guī)律充盈及排空膀胱，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，保護(hù)腎功能。心理護(hù)理的實(shí)施：于患者入院當(dāng)日，醫(yī)護(hù)人員與其進(jìn)行基礎(chǔ)性溝通并初步建立相互信任的關(guān)系。在患者入院3 d內(nèi)，通過評(píng)估、監(jiān)測(cè)其生命體征對(duì)患者當(dāng)前生活能力、情緒狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解其對(duì)于康復(fù)計(jì)劃、內(nèi)容的掌握情況及認(rèn)知態(tài)度，鼓勵(lì)其積極表達(dá)自身感受，確定患者存在的心理問題。依據(jù)心理評(píng)估結(jié)果，合理應(yīng)用心理康復(fù)機(jī)制，結(jié)合康復(fù)技術(shù)對(duì)患者不同階段的心理問題進(jìn)行干預(yù)。①焦慮階段：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者心理狀況表示理解和體諒，向患者講解脊髓損傷的知識(shí)，使其能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，采取認(rèn)知重建的模式幫助患者矯正既往錯(cuò)誤或消極認(rèn)知。②對(duì)抗階段：細(xì)心觀察患者情緒、認(rèn)知、行為變化，對(duì)其癱瘓情況予以合理評(píng)價(jià)，指導(dǎo)其接受并面對(duì)生活，對(duì)其積極樂觀的方面予以肯定和鼓勵(lì)，引導(dǎo)患者向正性思維、行為方面發(fā)展。③適應(yīng)階段：針對(duì)患者回歸家庭、社會(huì)可能遇到的問題進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，提高其回歸社會(huì)的信心，幫助樹立積極健康的認(rèn)知。兩組均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[7]與自動(dòng)思維問卷(ATQ)[8]評(píng)估患者情緒，SAS評(píng)分≥50分即存在焦慮，ATQ問卷可了解患者1周內(nèi)出現(xiàn)不同想法的頻次，包括個(gè)體不適應(yīng)性及對(duì)改變的需求、消極的期望與概念、缺乏自信以及無助4個(gè)層面，采用5級(jí)評(píng)分法，無(1分)～持續(xù)存在(5分)。②采用功能性評(píng)定量表評(píng)定功能障礙的嚴(yán)重程度，包括軀體運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能，分值18～126分，得分越高獨(dú)立能力越強(qiáng)。借助改良巴氏指數(shù)(MBI)[9]評(píng)定患者的日常活動(dòng)完成能力，總分100分，分值越高表示日?；顒?dòng)能力越好。③采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[10]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面，1～5級(jí)評(píng)分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。④患者出院時(shí)填寫本院自制的患者醫(yī)療服務(wù)滿意調(diào)查問卷，包含康復(fù)環(huán)境(12個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)態(tài)度(11個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)技能(9個(gè)條目)、信息告知(8個(gè)條目)以及情感體驗(yàn)(8個(gè)條目)5個(gè)部分，從未滿意、基本滿意、滿意分別計(jì)0、2、4分，分值越高表示滿意度越佳,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、ATQ評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、ATQ評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后功能性評(píng)定量表、MBI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后功能性評(píng)定量表、MBI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

脊髓損傷并癱瘓患者受傷后其自護(hù)能力急劇下降，大多數(shù)需要在醫(yī)護(hù)人員及家屬、陪護(hù)的照顧下完成基本生活或活動(dòng)。既往常規(guī)護(hù)理方法雖然能夠滿足患者基本需求，但在患者出院后中斷，后續(xù)康復(fù)難以繼續(xù)開展。有研究指出，有效康復(fù)訓(xùn)練可避免脊髓損傷患者關(guān)節(jié)損傷和肌肉萎縮，改善患者預(yù)后[11]?？祻?fù)護(hù)理的最終目的是促進(jìn)、維持及恢復(fù)個(gè)體自理能力，最大限度促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)，使其能夠與正常人一樣繼續(xù)生活、工作。系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理是康復(fù)醫(yī)學(xué)中不可分割的重要組成部分，可以為患者后期恢復(fù)制定系統(tǒng)、全面的康復(fù)計(jì)劃，加之醫(yī)護(hù)人員從旁協(xié)助及定期監(jiān)督、指導(dǎo)，對(duì)于脊髓損傷并癱瘓患者肢體功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

脊髓損傷會(huì)造成神經(jīng)病理性疼痛、神經(jīng)控制障礙，隨著時(shí)間的推移，逐漸體現(xiàn)在生活及社交等諸多方面，加之脊髓損傷患者神經(jīng)恢復(fù)與再生均需要時(shí)間，康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。在康復(fù)過程中，患者會(huì)因?yàn)樘弁吹睦_、癱瘓的憂慮及經(jīng)濟(jì)的壓力出現(xiàn)情緒上的波動(dòng)，治療依從性和期待值較低，嚴(yán)重影響療效。本研究對(duì)脊髓損傷并癱瘓患者行系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理配合心理護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后,兩組SAS、ATQ評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且B組低于A組(P<0.01)；提示系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理配合心理護(hù)理，可緩解脊髓損傷并癱瘓患者負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者入院的不同階段、恢復(fù)的具體情況予以系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理，使患者逐步適應(yīng)康復(fù)計(jì)劃，配合心理護(hù)理，使醫(yī)護(hù)人員與患者建立信任關(guān)系，依據(jù)不同時(shí)期的心理狀態(tài)制定符合患者個(gè)體化心理護(hù)理的策略，糾正患者以往對(duì)于疾病、癱瘓的負(fù)性思維，引導(dǎo)其理性認(rèn)識(shí)病情，從而調(diào)節(jié)其情緒，促進(jìn)其身心的全面恢復(fù)，幫助患者以積極、樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病與治療，提高患者康復(fù)依從性，緩解負(fù)性情緒。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組功能性評(píng)定量表、MBI評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且B組高于A組(P<0.01)；干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且B組高于A組(P<0.05，P<0.01)；提示系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理與心理護(hù)理的聯(lián)合，有助于患者功能恢復(fù)及生活能力的提高。脊髓損傷發(fā)病突然、病情危重，不僅使患者生理功能受損，還會(huì)對(duì)患者心理造成傷害?；颊咭?yàn)榘c瘓喪失基本自理能力及活動(dòng)功能，加之排泄異常、需要長(zhǎng)期臥床等，其生活質(zhì)量、生活能力下降[12]。對(duì)其盡早開展康復(fù)護(hù)理，一方面能夠保護(hù)健存的肢體功能，另一方面還能夠教會(huì)患者一些簡(jiǎn)單、基本的生活技能，使其在癱瘓后可以盡快適應(yīng)并積極應(yīng)對(duì)，提高生活能力。同時(shí)，B組滿意度評(píng)分高于A組(P<0.01)；提示該心理護(hù)理方法拉近了患者與醫(yī)護(hù)人員之間的距離，使醫(yī)患、護(hù)患雙方相互理解、體諒，有利于治療的順利進(jìn)行。

綜上所述，系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理配合心理護(hù)理能夠緩解脊髓損傷并癱瘓患者的負(fù)性情緒，抑制負(fù)性思維，提高生活能力和滿意度，值得在臨床中推廣。