王 倩，李心慧，潘芳玲

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510000)

外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)通過(guò)放置深靜脈導(dǎo)管、建立輸液通道，適用于需要長(zhǎng)期輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈測(cè)壓、外周靜脈穿刺困難的患者[1]。尤其是對(duì)于化療患者而言，采用PICC輸注刺激性藥物可以避免化療藥物與靜脈直接接觸，藥物直接送達(dá)病灶，大動(dòng)脈血流速度快，可快速稀釋藥物，從而有效降低對(duì)機(jī)體血管的刺激[2]。然而PICC所應(yīng)用的導(dǎo)管留置時(shí)間超過(guò)1周時(shí)，接口處相關(guān)感染達(dá)51%，護(hù)理不當(dāng)甚至可能造成導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎等并發(fā)癥[3-4]?；熁颊咦≡浩陂g，PICC置管后的相關(guān)護(hù)理均由一定資質(zhì)的護(hù)士實(shí)施，以確?；颊叩陌踩?。仍然有部分患者為社區(qū)維護(hù)或處于化療間歇期患者長(zhǎng)時(shí)間居家修養(yǎng)，護(hù)理質(zhì)量、患者安全無(wú)法保障[5]。家庭信息化4C模式通過(guò)增強(qiáng)患者及其家屬的護(hù)理知識(shí)，以及遵循全面性(Comprehensiveness)、合作性(Collaboration)、協(xié)調(diào)性(Coordination)、延續(xù)性(Continuity)原則，以提高患者的自護(hù)能力和社會(huì)支持，可顯著改善其護(hù)理效果[6]。本研究對(duì)50例便攜式化療泵配合PICC持續(xù)化療結(jié)腸癌患者實(shí)施家庭信息化4C模式干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年10月31日我院收治便攜式化療泵配合PICC持續(xù)化療的結(jié)腸癌患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)結(jié)腸鏡活檢后確診為結(jié)腸癌；②因腫瘤分期以及臨床癥狀無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療者，且無(wú)PICC化療治療禁忌；③患者意識(shí)清晰，可自行完成調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生肝、肺轉(zhuǎn)移；②合并其他腫瘤；③合并免疫系統(tǒng)疾?。虎芑颊叽嬖诔掷m(xù)感染；⑤不配合治療干預(yù)者或后期失聯(lián)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組50例和對(duì)照組52例。觀察組男27例、女23例，年齡(59.96±2.81)歲；受教育程度：初中及中專15例，高中21例，大專及以上14例；結(jié)腸癌分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期20例。對(duì)照組男25例、女27例，年齡(59.92±2.84)歲；受教育程度：初中及中專14例，高中20例，大專及以上18例；結(jié)腸癌分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期19例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，且參與患者或家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容、方案知情并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。出院前向患者介紹結(jié)腸癌藥物用藥，指導(dǎo)患者護(hù)理PICC導(dǎo)管；正確飲食、運(yùn)動(dòng)、休息，告知患者定期回院檢查生理、生化指標(biāo)，發(fā)生不良事件及時(shí)就醫(yī)處理；對(duì)家屬進(jìn)行PICC護(hù)理培訓(xùn)，提高家屬的照顧能力和耐心，以確?；颊呔蛹倚摒B(yǎng)期間的健康安全，持續(xù)護(hù)理4周。

1.2.2 觀察組 實(shí)施家庭信息化4C模式，持續(xù)護(hù)理4周。①全面性：患者居家修養(yǎng)前，全面評(píng)估患者的生理、心理、身體狀況、環(huán)境、社會(huì)/家庭支持等情況，并建立個(gè)人檔案，制訂合適的持續(xù)性護(hù)理方案；同時(shí)向所有患者分發(fā)便攜式化療泵配合PICC持續(xù)化療護(hù)理指南，并集中進(jìn)行講解，幫助患者更好地了解自身機(jī)體狀況以及出院后可能遇到的問(wèn)題，提高患者的自我護(hù)理意識(shí)和護(hù)理能力；患者居家期間，穿著寬松舒適衣物，保持居住環(huán)境舒適整潔；出院后避免穿刺側(cè)上肢過(guò)度拉伸、托舉重物等劇烈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)睡覺(jué)時(shí)采用健康側(cè)側(cè)臥位；沐浴時(shí)保護(hù)穿刺位置，避免手臂無(wú)菌區(qū)域接觸水源；飲食以易消化吸收、低鹽、低脂、高熱量、高蛋白的食物為主，同時(shí)攝入足夠的膳食纖維和維生素，每日記錄進(jìn)食時(shí)間、食物種類、烹飪方法；定期檢查，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚異樣時(shí)，及時(shí)求助；每天測(cè)量健肢、患肢的同一處臂圍，觀察消腫情況及穿刺點(diǎn)周圍皮膚的溫度、感覺(jué)、顏色，并做好登記匯報(bào)，避免患側(cè)冷、熱敷。②延續(xù)性：護(hù)理小組對(duì)所有患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，護(hù)士長(zhǎng)創(chuàng)建“病友群”，將所有的患者拉入群，患者每日在群里匯報(bào)當(dāng)日的運(yùn)動(dòng)、飲食、生理指標(biāo)、留置管周圍皮膚情況；對(duì)出現(xiàn)異?；颊呒皶r(shí)電話回訪，指導(dǎo)自行處理，對(duì)較嚴(yán)重患者應(yīng)盡快回院接受治療；每周對(duì)所有患者進(jìn)行1次電話回訪，監(jiān)督患者的健康行為，并通過(guò)交談了解患者及家屬的心理狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)焦慮、緊張情緒，提高患者的生活質(zhì)量。③協(xié)調(diào)性：護(hù)理人員與患者所在社區(qū)服務(wù)站取得聯(lián)系，并將服務(wù)站工作人員拉入病友群，對(duì)服務(wù)站工作人員的PICC護(hù)理、并發(fā)癥處理能力進(jìn)行評(píng)估，向其分發(fā)便攜式化療泵配合PICC持續(xù)化療護(hù)理指南，條件允許時(shí)邀請(qǐng)服務(wù)站工作人員來(lái)院進(jìn)行PICC護(hù)理培訓(xùn)。④合作性：對(duì)患者主要照顧者進(jìn)行結(jié)腸癌治療、便攜式化療泵、PICC護(hù)理培訓(xùn)，要求其監(jiān)督患者的健康行為，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥；做好家屬的心理建設(shè)，理解患者的異常情緒和行為，并定期向護(hù)理人員匯報(bào)患者的用藥情況、身體狀態(tài)、生活情況?；颊甙l(fā)生不良事件時(shí)，請(qǐng)社區(qū)服務(wù)站工作人員幫忙查看、判斷嚴(yán)重程度，癥狀較輕時(shí)可由其處理；同時(shí)對(duì)存在自我監(jiān)管困難或家屬照顧能力差的患者，請(qǐng)社區(qū)服務(wù)站工作人員協(xié)助。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后紅細(xì)胞(RBC)、白細(xì)胞(WBC)、血清血紅蛋白(Hb)。分別于干預(yù)前和干預(yù)后第4周抽取患者晨起外周靜脈血8 ml，分兩管放置，檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)RBC、WBC、Hb。其中一管經(jīng)離心、吸取上層清液、冷置后采用比色法檢測(cè)，利用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)Hb濃度；另一管血液樣本采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)RBC、WBC數(shù)量。②比較兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表[7]評(píng)分。干預(yù)前和干預(yù)后第4周采用自我護(hù)理能力量表評(píng)估兩組患者的自我護(hù)理能力。該量表可評(píng)估受測(cè)者的自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平以及自我概念，共43個(gè)條目，每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法，最終得分與受測(cè)者的自護(hù)能力呈正相關(guān)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92、效度指數(shù)為1.0，重測(cè)信度為0.91。③比較兩組不良事件發(fā)生率。通過(guò)患者在“病友群”中匯報(bào)以及家屬和社區(qū)醫(yī)院的記錄，統(tǒng)計(jì)患者居家護(hù)理期間的導(dǎo)管不良事件發(fā)生情況，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管堵塞、皮膚過(guò)敏、消化道癥狀等。④比較兩組干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]評(píng)分。干預(yù)前及干預(yù)后第4周采用SAS、SDS評(píng)估兩組患者的焦慮、抑郁情況。最終得分與受測(cè)者的負(fù)性情緒呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后RBC、WBC、Hb比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后RBC、WBC、Hb比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者需要進(jìn)行化療，以延緩或控制病情發(fā)展[10]。便攜式化療泵配合PICC持續(xù)化療操作方便，能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此在臨床備受青睞[11-12]。然而對(duì)于居家觀察的患者而言，失去了專業(yè)的護(hù)理保障，發(fā)生導(dǎo)管不良事件、感染的概率大幅度上升，且患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，不利于患者預(yù)后，因此采取延續(xù)性干預(yù)措施對(duì)于PICC患者而言十分重要[13-14]。家庭信息化4C模式可遠(yuǎn)程為患者提供專業(yè)性護(hù)理，提高患者的自我護(hù)理能力、改善其生活質(zhì)量。

PICC材質(zhì)柔軟，最長(zhǎng)留置時(shí)間可達(dá)1年，雖然可有效減輕反復(fù)穿刺、藥物外滲、刺激的痛苦，但患者出院后導(dǎo)管維護(hù)是一重大難題[15-16]。在“全面性”護(hù)理中，護(hù)理人員對(duì)患者的生理、心理、家庭支持等情況進(jìn)行全面評(píng)估，并建立個(gè)人檔案是方便后期持續(xù)性工作的進(jìn)行；為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理方案是考慮到患者的受教育程度、家庭條件、主要照顧者認(rèn)知可能存在差異；分發(fā)護(hù)理指南是方便患者及其家屬隨時(shí)查看、學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者正確飲食、運(yùn)動(dòng)、每日自我檢測(cè)，能夠提高患者的健康意識(shí)和自我照顧能力，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后自我護(hù)理能力量表評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后自我護(hù)理能力量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，<0.01)。對(duì)患者實(shí)施家庭延續(xù)性護(hù)理，綜合醫(yī)院、社區(qū)、家屬三方資源，可以最大限度提高患者的社會(huì)支持。Hb濃度可以反應(yīng)受測(cè)者各組織器官氧氣供應(yīng)情況，RBC、WBC偏低者可能存在輕微的貧血情況，這與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后RBC、WBC、Hb高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后RBC、WBC、Hb高于對(duì)照組(P<0.05，<0.01)。分析原因：參與家庭信息化4C模式的護(hù)理人員在患者出院前，對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并建立“病友群”要求患者每日匯報(bào)各自的飲食、用藥情況，可以有效監(jiān)督患者保持健康的生活習(xí)慣，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況有重要作用[17]。

結(jié)腸癌化療患者體內(nèi)保留PICC導(dǎo)管，護(hù)理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致脫管、滲液以及誘發(fā)多種并發(fā)癥，不僅需重新置管，還可能需再次入院治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管相關(guān)感染、液體外滲、導(dǎo)管堵塞、皮膚過(guò)敏、消化道癥狀等不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證明家庭信息化4C模式的護(hù)理效果更佳，這與該組患者自我護(hù)理能力的提高以及免疫力的改善有關(guān)。應(yīng)雪琴等[18]研究表示，“4C”延續(xù)性護(hù)理可以保證患者離院后具備一定的自護(hù)意識(shí)和行為能力，在家庭和社區(qū)中得到持續(xù)性護(hù)理，有助于改善患者預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：患者及其家屬護(hù)理知識(shí)、能力的提高，使患者治療信心增強(qiáng)，可有效緩解其不良情緒[19]，在護(hù)理過(guò)程中不良事件發(fā)生率更低，對(duì)患者的生活影響更小，因此患者心理狀態(tài)更佳；在家庭信息化4C模式中協(xié)調(diào)性和合作性均強(qiáng)調(diào)社區(qū)服務(wù)站的重要性。社區(qū)服務(wù)站是患者居家修養(yǎng)期間最便捷的“專業(yè)支持來(lái)源”，提高社區(qū)服務(wù)站PICC護(hù)理能力、充分利用社區(qū)服務(wù)站距離近、一對(duì)一優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)患者起到較大的安撫作用，在多重保護(hù)下，患者更易獲得慰藉。

綜上所述，家庭信息化4C模式可以提高患者的自我護(hù)理能力以及健康意識(shí)，降低其居家修養(yǎng)期間的不良事件發(fā)生率，能有效改善其心理狀態(tài)，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。