段廣娟，張玲玲，鄭冬霞，宋 琦

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南 250012)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)2020年癌癥統(tǒng)計報告，目前全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中排第二位，病死率位居惡性腫瘤第一位，其中在男性發(fā)病率中排第一[1]。目前，肺癌的病因尚不明確，常見的危險因素有吸煙、空氣污染和接觸放射性物質(zhì)等，遺傳因素、慢性肺部疾病等因素也與肺癌發(fā)病相關(guān)。對于早期肺癌患者，肺癌根治術(shù)是目前肺癌患者最主要的治療方式，中晚期肺癌患者需要加以放化療或口服靶向藥物等[2]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，以腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于胸外科、普外科等領(lǐng)域。研究結(jié)果表明，胸腔鏡手術(shù)相較于以往傳統(tǒng)開胸手術(shù)，患者損傷降低，但是仍然無法完全避免患者的手術(shù)應(yīng)激以及肺部漏氣、術(shù)后感染、乳糜胸等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，外科手術(shù)的微創(chuàng)化對圍術(shù)期護理工作提出了更高要求。探索如何提高患者的舒適度和對臨床護理的依從性，加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，仍然是一項重要的圍術(shù)期臨床護理任務(wù)?？焖倏祻?fù)(ERAS)理念于1997年首次提出，它運用有明確循證醫(yī)學依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化護理措施，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)。目前這一理念在我國普外科、骨科等領(lǐng)域得到廣泛推廣[4-6]。鑒于此，本研究將ERAS護理模式應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年1月31日我院收治的接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者80例作為研究對象。腫瘤位置：右肺上葉29例，右肺中葉12例，右肺下葉16例，左肺上葉14例，左肺下葉9例；TNM分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。納入標準：病理確診肺癌；接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)；既往無惡性腫瘤病史；患者順利出院且治療滿意。排除標準：之前接受過胸部手術(shù)；術(shù)前有嚴重心肺功能異常。按護理方法不同將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男15例、女25例，年齡(57.48±8.57)歲；對照組男18例、女22例，年齡(55.80±12.44)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者均由同一醫(yī)護團隊實施胸腔鏡肺癌根治術(shù)及圍術(shù)期護理。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)傳統(tǒng)護理模式。術(shù)前由護士配合醫(yī)生做好患者健康教育,講解手術(shù)操作流程和注意事項,密切監(jiān)測術(shù)中生命體征,術(shù)后進行呼吸道和引流管管理,指導患者功能康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施ERAS護理模式。①術(shù)前護理：a.術(shù)前干預(yù)。評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況；對于術(shù)前合并高血壓、糖尿病的患者，制訂個體化控制方案；指導患者注意鍛煉呼吸功能，既往有長期吸煙史患者入院前4周及時戒煙；采用血栓栓塞風險評估表對患者進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果對中高危患者采取圍術(shù)期針對性干預(yù)措施。b.術(shù)前健康教育。通過制作術(shù)前健康教育幻燈片和組織術(shù)前宣講會，向患者詳細講述胸腔鏡的發(fā)展歷史和特點，重點講解手術(shù)的流程及其安全性和優(yōu)點，消除其對微創(chuàng)技術(shù)的疑慮和恐懼。c.術(shù)前準備。與常規(guī)術(shù)前準備相比，縮短術(shù)前禁飲食時間，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h 禁飲。②術(shù)中護理：a.術(shù)中監(jiān)測患者生命體征，控制麻醉劑量，嚴格限制液體輸入量，以不超過1500 ml 為宜。b.協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將患者調(diào)整至側(cè)臥位并固定，避免滑落和皮膚擠壓傷。c.術(shù)中沖洗液和輸注液體加熱至37 ℃，調(diào)控手術(shù)室溫度，維持患者體溫>36 ℃。d.術(shù)后留置胸腔閉式引流管1根，固定并記錄置入深度。③術(shù)后護理：a.患者手術(shù)當天返回病房后取半坐臥位，上身抬高30°，由責任護士指導患者進行下肢運動，每天1次雙下肢氣壓治療，每2 h翻身1次，若無明顯不適，鼓勵患者術(shù)后第1天下床活動。b.若患者既往無排尿困難或前列腺病史，應(yīng)在術(shù)后第1天及時拔除術(shù)前置入的導尿管。若拔除導尿管后患者出現(xiàn)排尿困難，給予相應(yīng)口服藥物治療，并緩解緊張情緒，避免二次置入導尿管。c.術(shù)后記錄引流管的量、顏色和性質(zhì)，如果術(shù)后連續(xù)2 d引流量<200 ml,且顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，液柱無明顯波動，即可拔除胸腔引流管。d.術(shù)后采取自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合其他非甾體類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，每天根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間和其他伴隨癥狀采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)評估，并及時根據(jù)評分對應(yīng)醫(yī)囑合理調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量；若患者評分結(jié)果超過3分，通過靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物臨時鎮(zhèn)痛。e.術(shù)后6 h后少量試飲水，若患者無明顯惡心、嘔吐、嗆咳等不適，可進少量易消化食物，并逐漸過渡至普通飲食。f.術(shù)后由護士指導鍛煉肺功能，對于胸悶、氣喘癥狀明顯、痰多不易咳出的患者，通過呼吸道給予氨溴索和乙酰半胱氨酸霧化吸入以及每天2次振動排痰機排痰，以緩解患者癥狀。

1.3 評價指標 比較兩組術(shù)后拔管時間、首次下床時間、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后NRS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、肺部持續(xù)漏氣、心律失常、下肢靜脈血栓。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時間、首次下床時間、住院天數(shù)、住院費用比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后拔管時間、首次下床時間、住院天數(shù)、住院費用比較

2.2 兩組術(shù)后NRS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后NRS評分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

基于ERAS理念的新護理模式采用一系列圍術(shù)期護理優(yōu)化措施，更好地實現(xiàn)了縮短患者住院時間、促進患者快速康復(fù)的目標[7]。目前，ERAS理念已廣泛融入許多外科圍術(shù)期護理模式中，并取得了顯著效果。在手術(shù)過程中盡可能避免對患者造成不必要的損傷，從而減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，也是臨床一直探索的目標。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)胸部手術(shù)相比，借助胸腔鏡帶來更清晰的手術(shù)視野，因此對患者創(chuàng)傷更小，減少術(shù)中出血量和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)時間[3]。這就要求臨床優(yōu)化現(xiàn)有的護理流程，立足先進的ERAS理念，與手術(shù)模式相互配合，使患者最大限度獲益。

在ERAS護理模式中，首先由護士進行充分術(shù)前健康教育和健康知識科普。許多患者及家屬對新技術(shù)存在疑慮，如果不及時疏導，會影響患者配合治療和建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在術(shù)前健康教育中制作精美圖片和視頻展示，讓患者充分了解胸部手術(shù)的發(fā)展演變和胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢所在，配合以往成功案例，消除患者的抵觸、焦慮情緒。如果患者既往沒有排尿困難和前列腺病史，術(shù)后第1天即拔除術(shù)前置入的導尿管，既可以有效避免導尿管刺激尿道產(chǎn)生不適，也有利于消除術(shù)后緊張感。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后第1天拔除導尿管后沒有出現(xiàn)明顯排尿困難需要再次插管的情況。本研究分別在術(shù)前、術(shù)后、出院前對患者進行3次血栓栓塞風險評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護理方案，以期減少患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的發(fā)生。觀察組患者術(shù)后通過霧化吸入、機械振動排痰和呼吸功能鍛煉加強呼吸道管理，促進恢復(fù)術(shù)后肺功能和排出痰液、胸腔內(nèi)液體，縮短了拔管時間，降低了術(shù)后患者肺部感染的風險[8-9]。

在術(shù)后康復(fù)過程中，患者不適的主要因素是術(shù)后急性疼痛，其主要來源于術(shù)中切口對肋間神經(jīng)的損傷、手術(shù)過程中解剖肺門等結(jié)構(gòu)時刺激迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)以及術(shù)后放置的胸腔引流管與胸膜產(chǎn)生摩擦等多個方面[10]。術(shù)后單一鎮(zhèn)痛藥物難以起到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，ERAS理念的術(shù)后護理核心在于多模式鎮(zhèn)痛，即通過聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方式，針對導致術(shù)后疼痛的多種機制、不同靶點發(fā)揮作用，以取得最佳效果[11]。ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛，一方面在術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯，在達到相同麻醉效果的情況下減少麻醉藥物的使用劑量；另一方面術(shù)后患者主要使用自控式鎮(zhèn)痛泵和靜脈注射給予氟比洛芬酯等非甾體類藥物兩種方式結(jié)合[12]。既往單一使用阿片類藥物，其藥理機制容易引起患者術(shù)后惡心、嘔吐。在多模式鎮(zhèn)痛模式中，每天采用NRS對患者進行疼痛評估，實現(xiàn)個體化鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果表明，采用ERAS護理模式可有效緩解患者的疼痛狀況，提高了護理和康復(fù)鍛煉依從性，促進患者早期下床活動，減少肺部感染、肺部持續(xù)漏氣等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，將ERAS理念與胸腔鏡技術(shù)相互結(jié)合，能夠降低手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加速患者康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念優(yōu)化胸腔鏡肺癌根治術(shù)圍術(shù)期護理流程后，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理團隊的密切配合，可縮短患者住院時間，降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，對加速患者康復(fù)有重要價值，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。