楊 梅，董曉燕，張文潔

（1、甘肅省慶陽市慶城縣人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745100；2、蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

新型冠狀病毒肺炎疫情波及范圍廣、傳播速度快、傳播途徑多、傳染性強(qiáng)、死亡率較高、人群普遍易感[1]，是新中國成立以來防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。在新冠肺炎疫情防控中，除了全力做好確診患者的救治之外，如何有效識別傳染源、快速切斷傳播途徑，是遏制疫情蔓延的關(guān)鍵。門診預(yù)檢分診作為新冠肺炎疫情防控的第一道屏障和關(guān)鍵場所，是有效識別傳染源、快速切斷傳播途徑的重要手段，其運(yùn)行質(zhì)量對能否實現(xiàn)新冠肺炎患者被早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療這一防控目標(biāo)至關(guān)重要。甘肅省慶陽市慶城縣人民醫(yī)院作為新冠肺炎定點(diǎn)收治的縣級綜合醫(yī)院，及時啟動門診三級預(yù)檢分診機(jī)制，高度重視預(yù)檢分診質(zhì)量管理。將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于門診預(yù)檢分診的質(zhì)量管理，實現(xiàn)了零漏篩、零漏查、零漏報和院內(nèi)零感染的目標(biāo)?，F(xiàn)就甘肅省慶陽市慶城縣人民醫(yī)院新冠肺炎流行期間應(yīng)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行門診預(yù)檢分診質(zhì)量管理經(jīng)驗總結(jié)報告如下，以期為提高縣級醫(yī)院門診預(yù)檢分診質(zhì)量管理和疫情防控提供參考和幫助。

1 一般資料

本院是一所縣級二級甲等醫(yī)院，作為縣域內(nèi)新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，自新冠肺炎疫情發(fā)生以來門診就診人數(shù)快速增加，為提高門診預(yù)檢分診質(zhì)量，將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于門診預(yù)檢分診的質(zhì)量管理。截止2020 年5 月28 日，累計接診2526 人，高峰日達(dá)150 余人。

2 方法

2.1 計劃階段

2.1.1 現(xiàn)狀分析

從制度、環(huán)境、人員、設(shè)備、方法等方面對我院門診預(yù)檢分診現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1）常態(tài)預(yù)檢分診制度不能滿足此次疫情的預(yù)檢分診要求。常態(tài)下根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 進(jìn)行預(yù)檢分診及感染控制機(jī)制，以及與普通門診同步上下班的值班、交接班制度均無法滿足此次疫情消毒清潔、患者就診及疫情管理要求。

2）預(yù)檢分診環(huán)境不能滿足疫情防控要求。新冠肺炎一級響應(yīng)啟動之后，就診人數(shù)急劇增加，給門診預(yù)檢分診工作帶來巨大壓力，常態(tài)預(yù)檢分診機(jī)制從環(huán)境角度分析存在以下弊端：①分診場所狹小導(dǎo)致患者候診時間延長、就診秩序混亂，存在漏篩漏查和交叉感染風(fēng)險。②環(huán)境管理及防護(hù)隔離措施不到位，存在醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露風(fēng)險。

3）預(yù)檢分診技能不能滿足疫情防控要求。疫情突發(fā)初期，由于缺乏統(tǒng)一的新冠肺炎預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程，加之醫(yī)護(hù)人員對新冠肺炎病原學(xué)、流行病學(xué)相關(guān)知識匱乏，感染控制知識培訓(xùn)不足，造成預(yù)檢分診人員初篩查體技能、流行病學(xué)問診技能、醫(yī)患溝通技能、健康宣教技能等預(yù)檢分診技能欠缺。

4）醫(yī)療供給不能滿足診療需求。隨著疫情的發(fā)展和對新冠肺炎研究的深入，國家衛(wèi)生健康委對診療方案不斷更新，對防控制度不斷完善，給預(yù)檢分診工作提出了更高的要求，預(yù)檢分診人員、個人防護(hù)裝備和預(yù)檢分診設(shè)備等醫(yī)療供給不足與不斷增加的醫(yī)療需求矛盾凸顯。

2.1.2 預(yù)檢分診PDCA 質(zhì)量管理體系的構(gòu)建

自此次新冠肺炎的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)啟動以后，我院立即組建構(gòu)建預(yù)檢分診PDCA質(zhì)量控制小組及質(zhì)量控制體系。由院長擔(dān)任組長，感染控制科主任和護(hù)理部主任擔(dān)任副組長，組員由醫(yī)療幫扶專家、院感、護(hù)理、后勤及其他相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人組成。

1）構(gòu)建質(zhì)量管理制度。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南》等預(yù)檢分診、清潔消毒質(zhì)量控制制度、規(guī)范，制定完善門診布局、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、清潔消毒制度、個人防護(hù)制度、報告制度以及督導(dǎo)督查制度。

2）質(zhì)量監(jiān)督的內(nèi)容和方式。質(zhì)量監(jiān)督涵蓋三級預(yù)檢分診的每一個環(huán)節(jié)、每一個項目，目的是評估和改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)，制定和優(yōu)化各類流程、制度、方法，提高預(yù)檢分診的準(zhǔn)確性和效率，確保將發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險降至最低，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和其他在院人員的健康安全。質(zhì)量監(jiān)督的內(nèi)容包括:預(yù)檢分診環(huán)境、人員培訓(xùn)、個人防護(hù)、預(yù)檢分診操作、清潔消毒處置等。質(zhì)量監(jiān)督的方式包括現(xiàn)場提問、現(xiàn)場觀察、查閱記錄。質(zhì)量監(jiān)督工作可以按照計劃定期進(jìn)行，也可以根據(jù)疫情防控需要適時進(jìn)行。

2.2 計劃實施階段

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)

采取醫(yī)院官網(wǎng)“新冠肺炎專欄”、微信公號投放視頻資料、規(guī)范性文件等形式的自學(xué)為主，現(xiàn)場演示講授為輔相結(jié)合的培訓(xùn)方式，要求全員參與、持續(xù)開展，確保培訓(xùn)效果。培訓(xùn)內(nèi)容包括：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 和新冠肺炎預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。無統(tǒng)一的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)是影響門診預(yù)檢分診質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一[3]，我們針對新冠肺炎傳播速度快、傳染源復(fù)雜、傳播途徑多的流行病學(xué)特點(diǎn)，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療快速指南》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，制定統(tǒng)一的預(yù)檢方法和分診標(biāo)準(zhǔn)，為準(zhǔn)確篩查奠定基礎(chǔ)。②環(huán)境清潔消毒知識技能培訓(xùn)。重點(diǎn)學(xué)習(xí)院感相關(guān)法律法規(guī)及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等環(huán)境消毒質(zhì)控規(guī)范，做到科學(xué)的環(huán)境、物表消毒，規(guī)范的處理醫(yī)療廢物，避免因環(huán)境消殺引發(fā)院內(nèi)感染。③個人安全防護(hù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容以《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南》為基礎(chǔ)，全面提高醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)知識與技能，牢固樹立對個人防護(hù)裝備(PPE)穿脫重要性的認(rèn)識，規(guī)范個人防護(hù)裝備穿脫流程，做到制度在心中，落實在行動，保證標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，分級防護(hù)得到落實。

2.2.2 保潔員的培訓(xùn)

清潔的醫(yī)療環(huán)境是避免院內(nèi)感染的關(guān)鍵[4]，保潔員作為醫(yī)院環(huán)境保潔、消毒的實施者，在保潔、消毒工作中會接觸大量被污染的醫(yī)療垃圾，如果清潔消毒及個人防護(hù)不到位，就成為眾多病原微生物的攜帶者及傳播者[5]，污洗間、垃圾桶、保潔工具消毒處理不好，也會造成交叉感染，因此保潔員感染防控意識和保潔消毒水平不僅關(guān)系到其個人的健康，還關(guān)系到醫(yī)院感控質(zhì)量的高低[6]。通過培訓(xùn)，使保潔員具備以下能力：①熟悉消毒隔離制度、保潔用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度、不良事件的上報制度。②掌握消毒劑的特性、安全使用和儲存，熟悉消毒劑的配置。③熟悉各預(yù)檢分診處的環(huán)境消毒方法、消毒時機(jī)，醫(yī)療廢棄物的分類、消毒、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)方法。④能夠接納先進(jìn)清潔方法。⑤嚴(yán)格進(jìn)行消毒登記。做到個人安全防護(hù)到位，環(huán)境清潔消毒到位，垃圾清運(yùn)到位。

2.3 督導(dǎo)檢查階段

成立質(zhì)量督導(dǎo)督查小組，建立《新型冠狀病毒肺炎PDCA 督導(dǎo)督查單》，該督導(dǎo)督查單包括分診行為、消毒清潔、個人防護(hù)3 個維度合計18 個條目。督查小組對照督導(dǎo)督查單每日對門診三級預(yù)檢分診進(jìn)行督導(dǎo)檢查，根據(jù)檢查列出整改清單和整改措施，并及時跟進(jìn)評估驗收。

2.4 持續(xù)改進(jìn)階段

對督導(dǎo)督查及跟進(jìn)驗收情況進(jìn)行匯總，對執(zhí)行前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，目的是總結(jié)經(jīng)驗、鞏固成績、提出改進(jìn)意見，對未通過評估驗收或新出現(xiàn)的問題，納入下一個PDCA 循環(huán)繼續(xù)處理，通過不斷循環(huán)解決存在的問題從而達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)。PDCA 成員在計劃運(yùn)行中若發(fā)現(xiàn)計劃與當(dāng)前預(yù)檢分診工作不符合時，都有義務(wù)提出改進(jìn)意見。

2.5 評價方法

對應(yīng)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行門診預(yù)檢分診質(zhì)量管理以來的工作總體效果進(jìn)行歸納總結(jié)；將實施PDCA 循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量管理以來的每20 天分為一個階段，根據(jù)督導(dǎo)督查結(jié)果對三個階段的分診行為、消毒清潔、個人防護(hù)三個維度的錯誤率分別進(jìn)行統(tǒng)計，以此評價PDCA 質(zhì)量管理實施效果，也為質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)提供參考。錯誤率=總不合格條目/總檢查條目×100%。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 效果

3.1 預(yù)檢分診工作總體效果

本院自1 月25 日應(yīng)用PDCA 進(jìn)行質(zhì)量管理以來，門診預(yù)檢分診累計接診2526 人，未出現(xiàn)漏篩、漏查、漏報和院內(nèi)感染病例；準(zhǔn)確甄別出本縣第1例后經(jīng)確診的COVID-2019 患者，3 位與其有密切流行病學(xué)接觸史的人員均已隔離期滿解除醫(yī)學(xué)觀察。

3.2 PDCA 質(zhì)量管理對預(yù)檢分診人員的接診能力和感控知識、技能的影響

通過對應(yīng)用PDCA 進(jìn)行質(zhì)量管理以來督導(dǎo)督查結(jié)果進(jìn)行分析，隨著PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理的深入，分診人員在分診行為、消毒清潔、個人防護(hù)3 個維度的錯誤率逐漸減少。見表1。

表1 三階段PDCA 督導(dǎo)督查錯誤率比較（條目，%）

4 討論

4.1 PDCA 理念及應(yīng)用價值

PDCA 循環(huán)管理法是一種結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量管理模式，包括計劃（plan）、實施（do）、監(jiān)督檢查（check）、改進(jìn)（act）四個環(huán)節(jié)，該管理模式大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能夠提高工作質(zhì)量和效率。作為一種普遍實用的管理哲學(xué)[7]，PDCA 循環(huán)被應(yīng)用于包括感染控制、門診預(yù)檢分診工作在內(nèi)的醫(yī)院多個領(lǐng)域質(zhì)量管理之中[8，9]。本次疫情傳播速度快、波及人群廣，傳統(tǒng)的門診預(yù)檢分診機(jī)制可能會造成漏篩漏查，甚至影響急、危重癥患者的及時就診，已不適應(yīng)本次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需要，建立一套與此次疫情防控相匹配的門診預(yù)檢分診質(zhì)量管理體系就顯得十分必要。

4.2 PDCA 質(zhì)量管理能夠規(guī)范預(yù)檢分診行為，提高預(yù)檢分診水平

門診預(yù)檢分診是能夠在最短的時間內(nèi)為患者提供最快捷準(zhǔn)確的，用以滿足其就醫(yī)需求的一種診療活動[10]。本次疫情中門診預(yù)檢分診的主要目的是迅速、準(zhǔn)確篩查2019-nCoV 感染的患者和疑似患者，以 便快速切斷傳播途徑，使患者得到及時隔離、救治，避免交叉感染，阻止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散[11]，預(yù)檢分診質(zhì)量是2019-nCoV 感染者能夠被早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療的基礎(chǔ)，關(guān)系到新冠肺炎疫情防控大局，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能導(dǎo)致疫情防控陷入被動。隨著對新冠肺炎研究的不斷深入，相應(yīng)的防控要求、防控措施、診療方案都在不斷完善，這就要求預(yù)檢分診各項工作也要隨之進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，對其質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，使預(yù)檢分診質(zhì)量始終處于良性循環(huán)，以適應(yīng)此次疫情防控要求。質(zhì)量管理體系可有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[12]，我院利用PDCA 循環(huán)原理建立門診預(yù)檢分診質(zhì)量管理體系，通過事前現(xiàn)狀分析、制定計劃，事中主抓落實和監(jiān)督檢查，事后進(jìn)行效果分析、總結(jié)經(jīng)驗、尋找不足，并將未解決或發(fā)現(xiàn)的新問題納入下一個PDCA 循環(huán)，整個循環(huán)過程重視團(tuán)隊參與，激發(fā)了團(tuán)隊每個人主動剖析問題和主動學(xué)習(xí)的積極性，規(guī)范了預(yù)檢分診行為，推動預(yù)檢分診水平持續(xù)改進(jìn)和提高。

4.3 PDCA 質(zhì)量管理可以提升預(yù)檢分診人員的感染防控意識及技能

2019-nCoV 不僅傳播速度快，而且傳染源復(fù)雜、傳播途徑多。1 月30 日Rothe C 等[13]首次報道無癥狀者人傳人的病例，在第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[14]也提出“無癥狀感染者也可能成為傳染源”；2019-nCoV 主要通過飛沫和接觸傳播，也存在氣溶膠、消化道及母嬰垂直感染的可能[15]，因此，醫(yī)院感染防控面臨著新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[16，17]。預(yù)檢分診一線醫(yī)護(hù)人員是感染高風(fēng)險人員，因此，院感防控除了做好確診及疑似病例的早發(fā)現(xiàn)、早隔離外，預(yù)防醫(yī)護(hù)人員的感染性職業(yè)暴露也是實現(xiàn)疫情防控目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。規(guī)范防護(hù)行為和診療行為是醫(yī)護(hù)人員感染防控的核心，本院基于PDCA 的質(zhì)量管理通過制定計劃，開展多元化、全覆蓋的人員培訓(xùn)，規(guī)范消毒清潔、個人防護(hù)裝備的穿脫行為，根據(jù)督導(dǎo)檢查進(jìn)行評價、反饋和整改，通過閉環(huán)重復(fù)，保證質(zhì)量改進(jìn)的連續(xù)性，提高了醫(yī)護(hù)人員和保潔人員的感染防控的依從性，其感染防控意識及技能得到持續(xù)提升。

綜上，將PDCA 循環(huán)法應(yīng)用于新冠肺炎流行期間縣級醫(yī)院預(yù)檢分診質(zhì)量管理，使預(yù)檢分診質(zhì)量管理工作有章可循并良性運(yùn)轉(zhuǎn)，可明顯提高醫(yī)護(hù)人員門診預(yù)檢分診水平和感染防控意識及技能。