張靜瑤 韓艷艷 張文雯 尚慶華

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，洛陽 471000

近年來，我國瓣膜病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，有研究表明，我國瓣膜置換年齡為（48.9±13.1）歲，機(jī)械瓣膜使用率為84.5%，由于機(jī)械瓣膜易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)造成血栓等并發(fā)癥，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者需終身服用華法林抗凝治療［1-2］。藥物間作用、治療時(shí)間窗、攝入食物等因素均可影響華法林藥效，藥物劑量因個(gè)體差異性相差明顯，不當(dāng)?shù)目鼓委熞讓?dǎo)致出血、血栓等并發(fā)癥，重者則可能致死，有學(xué)者認(rèn)為，瓣膜術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥可達(dá)75.0%［3-5］。健康教育可有效提高患者抗凝認(rèn)知度，常規(guī)健康教育時(shí)效短，患者常在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）穩(wěn)定后忽視抗凝治療?；仞伣虒W(xué)是采用逆向設(shè)計(jì)教學(xué)方式，由傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員向患者灌輸信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呦蜥t(yī)護(hù)人員復(fù)述所提供的信息，依據(jù)患者回饋情況評估其記憶和理解的教學(xué)方式［6］。為進(jìn)一步提高患者抗凝認(rèn)知度，延長健康教育時(shí)效，有效減少因抗凝治療不當(dāng)引起的并發(fā)癥，本研究對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療采用回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)，將健康教育知識貫穿整個(gè)療程，以理解為基礎(chǔ)，以鞏固強(qiáng)化記憶為核心，成效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年5月本院心血管外科收治符合標(biāo)準(zhǔn)的110例行機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者，根據(jù)入院順序編號，編號為奇數(shù)的55例患者為對照組，編號為偶數(shù)的55例患者為觀察組。研究期間對照組失訪3例，觀察組失訪1例，配合完成研究的對照組52例，觀察組54例。觀察組男24例，女30例；年齡（60.03±7.52）歲；文化程度：初中及以下32例，高中及中專16例，大專及以上6例；現(xiàn)居住地：農(nóng)村38例，城市16例。對照組男24例，女28例；年齡（59.36±8.31）歲；文化程度：初中及以下29例，高中及中專14例，大專及以上9例；現(xiàn)居住地：農(nóng)村36例，城市16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書者；（2）機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需長期服用華法林抗凝治療；（3）無理解力、記憶力等認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有如甲亢、肝腎功能異常等影響藥物代謝的疾病；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（3）中途退出者；（4）有華法林過敏史者；（5）病情危重不適合監(jiān)測情況者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法組織科室護(hù)士長、4名責(zé)任護(hù)士、1名主治醫(yī)師共6名成員組成回饋教學(xué)小組，護(hù)士長負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)、資料審核等工作，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院隨訪、收集資料、健康教育指導(dǎo)等工作，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)文獻(xiàn)資料研究編寫《抗凝管理健康教育手冊》，主要包括抗凝治療目的及方法、INR合理區(qū)間、血凝化驗(yàn)時(shí)間、隨訪復(fù)查注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理方法。根據(jù)通俗易懂的健康教育內(nèi)容制定回饋教學(xué)提問單，包括2次教育時(shí)提問的內(nèi)容。第1次教育時(shí)提問主要包括健康知識和健康技能，健康知識如：為什么要口服華法林、如何服用華法林、忘記服藥怎么辦、華法林有哪些不良反應(yīng)等相關(guān)內(nèi)容；健康技能如：若化驗(yàn)的血凝指標(biāo)中INR值為3.5是否繼續(xù)服藥、下次化驗(yàn)血凝時(shí)間等相關(guān)內(nèi)容。第2次教育時(shí)提問主要對患者復(fù)述不準(zhǔn)確內(nèi)容再次重點(diǎn)教育并提問。

1.2.2 收集資料方法回饋教學(xué)小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者個(gè)人信息、病程等資料，安排制定隨訪計(jì)劃，建立患者個(gè)人隨訪檔案冊，記錄患者的隨訪情況、血凝化驗(yàn)時(shí)間、INR值及有無出血并發(fā)癥，并提醒其按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。對照組患者術(shù)后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》，進(jìn)行常規(guī)口頭宣教+常規(guī)出院指導(dǎo)。出院后按照制定的隨訪計(jì)劃，第1個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪1次，出院后第2～3個(gè)月內(nèi)每2周電話隨訪1次，填寫患者血凝化驗(yàn)時(shí)間、INR值及有無出血并發(fā)癥等隨訪檔案，并提醒其按時(shí)服藥、定期復(fù)查等。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》，進(jìn)行口頭宣教+書面宣教，教育時(shí)間約0.5 h。分4個(gè)步驟實(shí)施：（1）傳遞信息。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者受教育程度，用易解易記易復(fù)述的方式向患者講解《抗凝管理健康教育手冊》內(nèi)容，并告知其每項(xiàng)內(nèi)容的目的及意義。（2）復(fù)述評價(jià)。責(zé)任護(hù)士講完后，留5 min讓患者自行理解記憶，然后根據(jù)《回饋教學(xué)式健康教育提問單》對患者進(jìn)行提問，評價(jià)患者對重要信息的理解記憶程度。（3）鞏固提升。責(zé)任護(hù)士要糾正患者錯(cuò)誤信息，反復(fù)講解其未掌握難點(diǎn)要點(diǎn)，直至患者全部理解記憶。（4）再次確認(rèn)。結(jié)束時(shí)再次提問，確?；颊咄耆斫庹莆?。患者出院前再次利用回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)，出院后按照和對照組一樣的隨訪計(jì)劃定期電話隨訪，并收集相關(guān)資料。

1.3 評價(jià)指標(biāo)（1）抗凝認(rèn)知水平。在患者出院當(dāng)天使用回饋教學(xué)式健康教育小組自行設(shè)計(jì)的華法林抗凝認(rèn)知問卷進(jìn)行抗凝認(rèn)知水平測試，包括口服華法林的作用及不良反應(yīng)、劑量調(diào)整方法、INR值合理區(qū)間、飲食注意事項(xiàng)及服藥相關(guān)并發(fā)癥等15個(gè)條目，各條目分值為0～1分，總分1～15分，＞12分為認(rèn)知水平良好，9～12分為認(rèn)知水平中等，＜9分為認(rèn)知水平較差。預(yù)試驗(yàn)測得其信效度良好。（2）服藥依從性。在患者出院3個(gè)月內(nèi)，隨訪人員應(yīng)用司在霞等［7］翻 譯 的 中 文 修 訂 版Morisky服 藥 依 從 性 量表-8（MMAS-8）對服藥依從性進(jìn)行評價(jià)，得分8分為完全依從，6～8分為依從性中等，＜6分為依從性差。（3）INR達(dá)標(biāo)率。在患者出院后3個(gè)月內(nèi)，隨訪記錄每次檢測INR時(shí)間及INR值，INR值在國際推薦檢測指標(biāo)2.0～3.0之間界定為該次檢測達(dá)標(biāo)。（4）出血發(fā)生率。在患者出院后3個(gè)月內(nèi)，隨訪記錄發(fā)生出血的例數(shù)，計(jì)算患者出血發(fā)生率。出血包括鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑、女性月經(jīng)期出血量多等；嚴(yán)重出血，如腹腔出血、腦出血等［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平比較觀察組護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平良好率為64.81%（35/54），高于對照組23.08%（12/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理干預(yù)后抗凝認(rèn)知水平情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者服藥依從性評價(jià)比較觀察組干預(yù)后服藥依從性評分為（7.12±1.41）分，高于對照組（4.37±1.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.02，P＜0.001）。

2.3 兩組患者出血發(fā)生率、INR達(dá)標(biāo)率比較觀察組護(hù)理干預(yù)后出血發(fā)生率為9.26%（5/54），低于對照組30.76%（16/52），INR達(dá)標(biāo)率為79.18%（194/245），高于對照組59.23%（93/157），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后INR達(dá)標(biāo)率、出血發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 回饋教學(xué)式健康教育對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝認(rèn)知水平影響分析本研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)后抗凝水平普遍高于對照組。其中觀察組中64.81%的患者對華法林的作用及不良反應(yīng)、INR值合理區(qū)間、劑量調(diào)整方法、飲食注意事項(xiàng)及并發(fā)癥等抗凝知識掌握程度良好，對照組患者中這一結(jié)果僅占23.08%。采用回饋教學(xué)方法后，患者健康教育知識應(yīng)答率從75.0%提高到84.4%，說明回饋教學(xué)式健康教育能夠糾正和鞏固信息，使患者明白抗凝治療的重要性，提高患者理解能力，強(qiáng)化患者記憶，進(jìn)一步提高患者對抗凝治療的重視程度。

3.2 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性影響分析依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療，與醫(yī)囑一致的行為習(xí)慣，反之為非依從性，可分為完全依從性、部分依從性和完全不依從3類，良好的治療依從性對改善患者預(yù)后有積極的作用［9］。本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學(xué)可以提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性。觀察組服藥依從性得分為（7.12±1.41）分，明顯高于對照組的（4.37±1.72）分，完全依從例數(shù)是對照組的3.3倍，且患者抗凝認(rèn)知水平越高，服藥依從性越好，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8］，觀察組患者通過回饋教學(xué)式健康教育指導(dǎo)后服藥依從性明顯高于對照組?；仞伣虒W(xué)式健康教育促使患者理解記憶教育信息，有利于提高長期抗凝治療服藥依從性。

3.3 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者INR控制水平影響分析本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學(xué)式健康教育可提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者INR控制水平。觀察組檢測INR例次為對照組的1.6倍，觀察組的INR達(dá)標(biāo)率為79.18%，明顯高于對照組的59.23%。進(jìn)行回饋教學(xué)式教育時(shí)會向患者及家屬講解INR值合理區(qū)間、定期復(fù)查INR的重要性、INR受食物及藥物影響因素等，回饋教學(xué)式健康教育可以強(qiáng)化患者的自我管理能力，提高患者檢測INR意愿，主動(dòng)控制飲食，適量減少菠菜、豬肝等富含維生素K或能促進(jìn)維生素K合成的食物攝入量，合理調(diào)整藥物服用量，從而使INR控制在穩(wěn)定水平。

3.4 回饋教學(xué)對機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者出血發(fā)生率影響分析本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學(xué)可降低機(jī)械瓣膜置換患者出血發(fā)生率。本研究的觀察組出血發(fā)生率為9.26%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的瓣膜置換患者出血發(fā)生率為20.9%［10］，也明顯低于該研究對照組的30.76%。回饋教學(xué)反復(fù)告知患者抗凝過度會發(fā)生出血等癥狀，并讓患者復(fù)述癥狀表現(xiàn)，以及飲食、用藥、檢查等注意事項(xiàng)，可提高患者知曉度，有效預(yù)防出血等并發(fā)癥。

綜上所述，回饋教學(xué)式健康教育在出院隨訪期內(nèi)可有效提高患者抗凝認(rèn)知水平和服藥依從性，降低出血發(fā)生率，改善患者后期生活質(zhì)量。對于是否可提高患者中長期服藥依從性、降低栓塞的發(fā)生率則需進(jìn)一步研究。