張靜瑤 韓艷艷 張文雯 尚慶華

河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管外科，洛陽 471000

近年來，我國瓣膜病的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，有研究表明，我國瓣膜置換年齡為（48.9±13.1）歲，機械瓣膜使用率為84.5%，由于機械瓣膜易引發(fā)機體應激反應造成血栓等并發(fā)癥，機械瓣膜置換術后患者需終身服用華法林抗凝治療［1-2］。藥物間作用、治療時間窗、攝入食物等因素均可影響華法林藥效，藥物劑量因個體差異性相差明顯，不當?shù)目鼓委熞讓е鲁鲅?、血栓等并發(fā)癥，重者則可能致死，有學者認為，瓣膜術后遠期并發(fā)癥可達75.0%［3-5］。健康教育可有效提高患者抗凝認知度，常規(guī)健康教育時效短，患者常在國際標準化比值（INR）穩(wěn)定后忽視抗凝治療?；仞伣虒W是采用逆向設計教學方式，由傳統(tǒng)的醫(yī)護人員向患者灌輸信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呦蜥t(yī)護人員復述所提供的信息，依據(jù)患者回饋情況評估其記憶和理解的教學方式［6］。為進一步提高患者抗凝認知度，延長健康教育時效，有效減少因抗凝治療不當引起的并發(fā)癥，本研究對機械瓣膜置換術后患者抗凝治療采用回饋教學式健康教育指導，將健康教育知識貫穿整個療程，以理解為基礎，以鞏固強化記憶為核心，成效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年5月本院心血管外科收治符合標準的110例行機械瓣膜置換術患者，根據(jù)入院順序編號，編號為奇數(shù)的55例患者為對照組，編號為偶數(shù)的55例患者為觀察組。研究期間對照組失訪3例，觀察組失訪1例，配合完成研究的對照組52例，觀察組54例。觀察組男24例，女30例；年齡（60.03±7.52）歲；文化程度：初中及以下32例，高中及中專16例，大專及以上6例；現(xiàn)居住地：農(nóng)村38例，城市16例。對照組男24例，女28例；年齡（59.36±8.31）歲；文化程度：初中及以下29例，高中及中專14例，大專及以上9例；現(xiàn)居住地：農(nóng)村36例，城市16例。納入標準：（1）年齡≥18歲，自愿參加本研究并簽署知情同意書者；（2）機械瓣膜置換術后需長期服用華法林抗凝治療；（3）無理解力、記憶力等認知障礙。排除標準：（1）合并有如甲亢、肝腎功能異常等影響藥物代謝的疾??；（2）嚴重心、肝、腎功能不全者；（3）中途退出者；（4）有華法林過敏史者；（5）病情危重不適合監(jiān)測情況者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法組織科室護士長、4名責任護士、1名主治醫(yī)師共6名成員組成回饋教學小組，護士長負責組織培訓、資料審核等工作，責任護士負責出院隨訪、收集資料、健康教育指導等工作，主治醫(yī)師負責技術指導。醫(yī)護人員根據(jù)文獻資料研究編寫《抗凝管理健康教育手冊》，主要包括抗凝治療目的及方法、INR合理區(qū)間、血凝化驗時間、隨訪復查注意事項、不良反應表現(xiàn)及處理方法。根據(jù)通俗易懂的健康教育內(nèi)容制定回饋教學提問單，包括2次教育時提問的內(nèi)容。第1次教育時提問主要包括健康知識和健康技能，健康知識如：為什么要口服華法林、如何服用華法林、忘記服藥怎么辦、華法林有哪些不良反應等相關內(nèi)容；健康技能如：若化驗的血凝指標中INR值為3.5是否繼續(xù)服藥、下次化驗血凝時間等相關內(nèi)容。第2次教育時提問主要對患者復述不準確內(nèi)容再次重點教育并提問。

1.2.2 收集資料方法回饋教學小組責任護士負責收集患者個人信息、病程等資料，安排制定隨訪計劃，建立患者個人隨訪檔案冊，記錄患者的隨訪情況、血凝化驗時間、INR值及有無出血并發(fā)癥，并提醒其按時服藥、定期復查等。對照組患者術后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》，進行常規(guī)口頭宣教+常規(guī)出院指導。出院后按照制定的隨訪計劃，第1個月內(nèi)每周電話隨訪1次，出院后第2～3個月內(nèi)每2周電話隨訪1次，填寫患者血凝化驗時間、INR值及有無出血并發(fā)癥等隨訪檔案，并提醒其按時服藥、定期復查等。觀察組在對照組護理的基礎上，責任護士在患者術后服用華法林第1天發(fā)放《抗凝管理健康教育手冊》，進行口頭宣教+書面宣教，教育時間約0.5 h。分4個步驟實施：（1）傳遞信息。責任護士根據(jù)患者受教育程度，用易解易記易復述的方式向患者講解《抗凝管理健康教育手冊》內(nèi)容，并告知其每項內(nèi)容的目的及意義。（2）復述評價。責任護士講完后，留5 min讓患者自行理解記憶，然后根據(jù)《回饋教學式健康教育提問單》對患者進行提問，評價患者對重要信息的理解記憶程度。（3）鞏固提升。責任護士要糾正患者錯誤信息，反復講解其未掌握難點要點，直至患者全部理解記憶。（4）再次確認。結(jié)束時再次提問，確保患者完全理解掌握?；颊叱鲈呵霸俅卫没仞伣虒W式健康教育指導，出院后按照和對照組一樣的隨訪計劃定期電話隨訪，并收集相關資料。

1.3 評價指標（1）抗凝認知水平。在患者出院當天使用回饋教學式健康教育小組自行設計的華法林抗凝認知問卷進行抗凝認知水平測試，包括口服華法林的作用及不良反應、劑量調(diào)整方法、INR值合理區(qū)間、飲食注意事項及服藥相關并發(fā)癥等15個條目，各條目分值為0～1分，總分1～15分，＞12分為認知水平良好，9～12分為認知水平中等，＜9分為認知水平較差。預試驗測得其信效度良好。（2）服藥依從性。在患者出院3個月內(nèi)，隨訪人員應用司在霞等［7］翻 譯 的 中 文 修 訂 版Morisky服 藥 依 從 性 量表-8（MMAS-8）對服藥依從性進行評價，得分8分為完全依從，6～8分為依從性中等，＜6分為依從性差。（3）INR達標率。在患者出院后3個月內(nèi)，隨訪記錄每次檢測INR時間及INR值，INR值在國際推薦檢測指標2.0～3.0之間界定為該次檢測達標。（4）出血發(fā)生率。在患者出院后3個月內(nèi)，隨訪記錄發(fā)生出血的例數(shù)，計算患者出血發(fā)生率。出血包括鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑、女性月經(jīng)期出血量多等；嚴重出血，如腹腔出血、腦出血等［8］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護理干預后抗凝認知水平比較觀察組護理干預后抗凝認知水平良好率為64.81%（35/54），高于對照組23.08%（12/52），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行機械瓣膜置換術患者護理干預后抗凝認知水平情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者服藥依從性評價比較觀察組干預后服藥依從性評分為（7.12±1.41）分，高于對照組（4.37±1.72）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.02，P＜0.001）。

2.3 兩組患者出血發(fā)生率、INR達標率比較觀察組護理干預后出血發(fā)生率為9.26%（5/54），低于對照組30.76%（16/52），INR達標率為79.18%（194/245），高于對照組59.23%（93/157），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預后INR達標率、出血發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 回饋教學式健康教育對機械瓣膜置換術后患者抗凝認知水平影響分析本研究結(jié)果顯示，觀察組患者通過回饋教學式健康教育指導后抗凝水平普遍高于對照組。其中觀察組中64.81%的患者對華法林的作用及不良反應、INR值合理區(qū)間、劑量調(diào)整方法、飲食注意事項及并發(fā)癥等抗凝知識掌握程度良好，對照組患者中這一結(jié)果僅占23.08%。采用回饋教學方法后，患者健康教育知識應答率從75.0%提高到84.4%，說明回饋教學式健康教育能夠糾正和鞏固信息，使患者明白抗凝治療的重要性，提高患者理解能力，強化患者記憶，進一步提高患者對抗凝治療的重視程度。

3.2 回饋教學對機械瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性影響分析依從性是指患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療，與醫(yī)囑一致的行為習慣，反之為非依從性，可分為完全依從性、部分依從性和完全不依從3類，良好的治療依從性對改善患者預后有積極的作用［9］。本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學可以提高機械瓣膜置換術后患者抗凝治療依從性。觀察組服藥依從性得分為（7.12±1.41）分，明顯高于對照組的（4.37±1.72）分，完全依從例數(shù)是對照組的3.3倍，且患者抗凝認知水平越高，服藥依從性越好，與相關研究結(jié)果一致［8］，觀察組患者通過回饋教學式健康教育指導后服藥依從性明顯高于對照組?；仞伣虒W式健康教育促使患者理解記憶教育信息，有利于提高長期抗凝治療服藥依從性。

3.3 回饋教學對機械瓣膜置換術后患者INR控制水平影響分析本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學式健康教育可提高機械瓣膜置換術后患者INR控制水平。觀察組檢測INR例次為對照組的1.6倍，觀察組的INR達標率為79.18%，明顯高于對照組的59.23%。進行回饋教學式教育時會向患者及家屬講解INR值合理區(qū)間、定期復查INR的重要性、INR受食物及藥物影響因素等，回饋教學式健康教育可以強化患者的自我管理能力，提高患者檢測INR意愿，主動控制飲食，適量減少菠菜、豬肝等富含維生素K或能促進維生素K合成的食物攝入量，合理調(diào)整藥物服用量，從而使INR控制在穩(wěn)定水平。

3.4 回饋教學對機械瓣膜置換術后患者出血發(fā)生率影響分析本研究結(jié)果顯示，通過回饋教學可降低機械瓣膜置換患者出血發(fā)生率。本研究的觀察組出血發(fā)生率為9.26%，低于文獻報道的瓣膜置換患者出血發(fā)生率為20.9%［10］，也明顯低于該研究對照組的30.76%?；仞伣虒W反復告知患者抗凝過度會發(fā)生出血等癥狀，并讓患者復述癥狀表現(xiàn)，以及飲食、用藥、檢查等注意事項，可提高患者知曉度，有效預防出血等并發(fā)癥。

綜上所述，回饋教學式健康教育在出院隨訪期內(nèi)可有效提高患者抗凝認知水平和服藥依從性，降低出血發(fā)生率，改善患者后期生活質(zhì)量。對于是否可提高患者中長期服藥依從性、降低栓塞的發(fā)生率則需進一步研究。