姚靜

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（常熟市第一人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科，江蘇常熟 215500

DN為糖尿病常見的一種微血管并發(fā)癥，發(fā)病率約30%，是以腎小球結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生病變的一組臨床綜合征，早期有一定可逆性，如若治療不及時(shí)或不規(guī)范，約有90%患者終會(huì)發(fā)展為不可逆性腎病，降低患者軀體健康水平，對正常日常生活形成負(fù)面影響[1]。沙格列汀是一種二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，有降血糖、保護(hù)腎臟的雙重功效。纈沙坦是臨床上常用的一種血管緊張素II受體拮抗劑，近期有報(bào)道指出其有防治DN的作用[2]。該文主要探究沙格列汀聯(lián)合纈沙坦治療早期2型DN的效果，具體是方便選擇2019年1月—2020年1月收治的96例早期2型DN患者，結(jié)合用藥方法的不同分為甲組、乙組，比較兩組患者治療后炎性指標(biāo)、總有效率及腎功能改變情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取具有明確臨床診斷、無藥物過敏史、心肝功能基本正常、自愿參與該院收治的96例早期2型DN患者，隨機(jī)分為如下兩組：甲組48例男女構(gòu)成比為7∶5；年齡42～74歲，平均（54.8±10.2）歲；病程1～15年，平均（5.9±1.2）年；體質(zhì)量58～76kg，平均（64.8±6.5）kg。乙組48例男女構(gòu)成比為13∶11；年齡41～77歲，平均（55.9±11.9）歲；病程2～14年，平均（6.2±1.4）年；體質(zhì)量55～78kg，平均（65.2±8.3）kg。兩組患者以上基本資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除1型糖尿病者，合并血管病變者，并發(fā)惡性腫瘤者，對該次研究所用藥物過敏者，處于妊娠或哺乳期婦女等。

1.2 方法

結(jié)合患者實(shí)況制定飲食譜、調(diào)控總熱量攝入值，并鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)，所有患者均接受二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H20023370）0.5 g，2次/d，口服;纈沙坦 （國藥準(zhǔn)字H20040216）80 mg,1次/d，口服治療。在以上治療方案基礎(chǔ)上，乙組加用沙格列汀（國藥準(zhǔn)字J20160069）5 mg,1次/d,口服。兩組患者均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腎功能：血肌酐（SCr）、24 h尿微量清蛋白排泄率（UAER）、尿素氮（BUN）。（2）炎性指標(biāo)：免疫比濁法檢測hs-GRP；ELISA法檢測IL-6、TNF-水平。（3）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后UAER降低＞50%，癥狀顯著改善；②有效：UAER降低30%～50%，癥狀有減輕；③無效：UAER降低＜30%，癥狀無緩解或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者SCr、UAER、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后乙組患者以上3項(xiàng)腎功能指標(biāo)檢測值低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子對比

歷經(jīng)12周系統(tǒng)治療后，各組患者h(yuǎn)s-GRP、IL-6、TNF-水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后乙組血清炎性因子水平降低程度更顯著，低于同期甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血清炎性因子比較（±s）

注：同治療前比較，*P＜0.05；同對照組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組患者臨床療效對比

在總有效率指標(biāo)上，甲組vs乙組為77.08%vs93.75%，乙組臨床療效優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)下國內(nèi)外臨床普遍認(rèn)為其和遺傳、機(jī)體高血糖狀態(tài)下的代謝失調(diào)、腎血流動(dòng)力學(xué)變化、局部炎性反應(yīng)等諸多因素相關(guān)。既往有學(xué)者指出[3]，持續(xù)性的慢性炎癥反應(yīng)在DN病情發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。抑制炎性因子的表達(dá)水平，有益于減輕DN患者癥狀表現(xiàn)。hs-GRP、IL-6、TNF-α等炎性因子對腎結(jié)構(gòu)形成直接性損傷，并誘導(dǎo)上皮向間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程，造成細(xì)胞外基質(zhì)聚沉，也可能導(dǎo)致腎臟血流變化、提升血管通透性及誘導(dǎo)他類炎性因子產(chǎn)生過程，進(jìn)而參與DN的發(fā)生發(fā)展過程[4-5]。TNF-α對其他因子合成與釋放有一定促進(jìn)作用，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子聚沉和黏附過程，擴(kuò)張微血管，增強(qiáng)通透性，損傷腎小球功能。IL-6刺激系膜生成氧自由基，增加過氧化脂質(zhì)代謝物，損傷內(nèi)皮與組織細(xì)胞，提升腎小球基底膜的通透性，形成蛋白尿。hs-GRP主要由干細(xì)胞生成，其指標(biāo)高低能呈現(xiàn)出腎纖維化程度[6]。

纈沙坦為血管緊張素II（Ang II）受體拮抗劑，通過選擇性競爭Ang II受體，對RAS系統(tǒng)形成抑制作用，通過擴(kuò)張血管、減輕腎小球的高濾過狀態(tài)，改善腎組織的血供狀態(tài)。并且纈沙坦對腎組織局部炎性因子生成、釋放過程形成抑制作用，規(guī)避腎小球細(xì)胞增生肥大問題，拖延腎小球硬化進(jìn)度，進(jìn)而減輕對腎功能造成的損傷程度[7]。沙格列汀一種高效的DPP-4抑制劑，通過有選擇性的抑制DPP-4，拖延葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）與內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），有效阻斷DPP-4降解GLP-1過程，提升病患機(jī)體內(nèi)GLP-1濃度[8]。GLP-1能參與血管上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，GLP-1結(jié)合其受體并相互作用，不僅能擴(kuò)張血管及優(yōu)化血管內(nèi)皮功能，還有較好的抗炎效能，進(jìn)而有效的調(diào)節(jié)血糖水平，優(yōu)化早期2型DN患者的臨床治療效果[9-10]。在該次研究中，治療后乙組hs-GRP、IL-6、TNF-α依次為（3.9±0.5）mg/L、（12.1±5.9）pg/L、（18.6±7.4）pg/mL，均低于同期甲組的（6.1±0.4）mg/L、（18.2±4.3）pg/L、（29.7±8.4）pg/mL（P＜0.05）。提示采用沙格列汀治療DN，能更有效的減輕血清炎性反應(yīng)。尹東升[9]為證實(shí)沙格列汀在治療早期DN方面表現(xiàn)出的良好效能，選擇100例早期DN患者為研究對象，對照組50例采用常規(guī)治療，觀察組50例聯(lián)合沙格列汀治療，治療后，觀察組患者h(yuǎn)s-GRP、BUN依次為（4.81±1.68）mg/L、（4.85±1.53）mmol/L，均低于對照組 （10.39±1.54）mg/L、（7.96±1.74）mmol/L（P＜0.05），其文章指出，臨床若能聯(lián)合沙格列汀治療DN，能更好地改善患者腎功能，穩(wěn)定血糖水平，臨床效益療效。BUN即指“血尿素氮”，為血漿內(nèi)除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，其經(jīng)由腎小球?yàn)V過以后排出體外，當(dāng)腎功能不全失代償時(shí)，BUN水平將會(huì)上升，故而臨床將其作為判別腎小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)之一[11]。BUN上升多見于腎功能不全者，但腎小球?yàn)V過率（GFR）降低至50%時(shí)方能觀察到BUN水平上升，敏感性較差，故而該次試驗(yàn)研究中還觀察了兩組患者SCr、UAER水平，SCr通常被認(rèn)為是內(nèi)生血肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物之一，每天人體中產(chǎn)生的肌酐，基本上均能隨尿液排出至體外，臨床通過檢測SCr了解腎功能。UAER為臨床診斷早期DN的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。治療后，乙組SCr、UAER分別為（60.4±6.7）μmol/L、（115.0±9.2）μg/min，均低于同期甲組的（69.6±7.4）μmol/L、（137.4±12.2）μg/min（P<0.05）。提示沙格列汀能更好的改善早期DN患者腎功能。

綜上所述，沙格列汀聯(lián)合纈沙坦治療DN，不僅能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)水平，還能較好地保護(hù)腎臟功能，臨床療效較高，關(guān)于其是否有其他作用機(jī)制需要進(jìn)行更深度的臨床研究。