張震乾，孔志強(qiáng)，張福興，柳旭洲

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526020

頸椎病是臨床上較為常見(jiàn)的退行性病變的疾病之一，其主要是由退化而突出的頸椎間盤、鈣化的韌帶或頸椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)引起的一系列臨床癥狀，表現(xiàn)為頸椎酸疼、頭暈等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活、學(xué)習(xí)及工作[1]。以往臨床上治療頸椎病主要使用的手術(shù)方法為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，其具有可直視頸椎病灶部位的優(yōu)勢(shì)，但因手術(shù)視野小，光線差，可能導(dǎo)致無(wú)法充分減壓，甚至損傷脊髓、神經(jīng)組織。顯微鏡輔助下頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為新穎的手術(shù)方式，其具有手術(shù)視野清晰、可供雙人操作鏡頭、病變組織與周圍組織可放大三維立體分析等優(yōu)勢(shì)[2]。該研究方便選取該院2016年6月—2019年6月收治的60例頸椎病患者為研究對(duì)象，旨在探討顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)治療頸椎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將方便選取的該院收治的60例頸椎病患者分組，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡30~62歲，平均年齡（47.41±8.27）歲；病程4~19個(gè)月，平均病程（11.65±4.31）個(gè)月；頸椎病類型：神經(jīng)根型15例，脊髓型12例，混合型3例。觀察組男性16例，女性14例；年齡32~65歲，平均年齡（47.62±8.46）歲；病程3~18個(gè)月，平均病程（11.27±4.45）個(gè)月；頸椎病類型：神經(jīng)根型14例，脊髓型13例，混合型3例。上述資料兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《頸椎病的手術(shù)治療及圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2018）》中[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②保守治療半年無(wú)效者；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④患者及其家屬同意參加者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的精神類疾病，無(wú)法配合者；②合并嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病者；③多節(jié)段嚴(yán)重型頸椎后縱韌帶骨化；④合并有頸椎其他疾病者，如骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等。

1.2 方法

手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉處理，頸椎處于手術(shù)臺(tái)正中央的位置后，盡力向后伸位，并對(duì)患者的身體進(jìn)行制動(dòng)處理，尤其是患者的頭頸部和雙肩處，依據(jù)患者的疾病實(shí)際情況進(jìn)行重點(diǎn)減壓，并使用縱切口的形式開(kāi)始手術(shù)，顯露胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，并由患者的食管鞘和頸動(dòng)脈鞘之間進(jìn)入，顯露椎前筋膜，使用X線進(jìn)行間隙定位，將無(wú)關(guān)組織進(jìn)行剝離處理，處理完成后對(duì)頸椎進(jìn)行牽開(kāi)裝置安裝，從而將手術(shù)視野擴(kuò)大，在相鄰的椎體上安裝椎體釘并將間隙撐開(kāi)，在可直視的狀態(tài)下切除部分椎間盤。觀察組采用顯微鏡輔助頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，首先進(jìn)行顯微鏡的調(diào)整，要求必須使手術(shù)視野結(jié)構(gòu)清晰，且預(yù)留出適當(dāng)?shù)氖中g(shù)距離，使用刮匙將椎間隙后緣的纖維環(huán)和髓核組織清除，并再次將椎間隙撐開(kāi)，如椎間隙撐開(kāi)未達(dá)到適合的寬度，則需要使用咬骨鉗將后緣骨贅咬除，如果椎間隙出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的情況，則需要磨薄椎體后緣后再用薄椎板咬骨鉗或小刮匙去除椎體后緣，將后縱韌帶顯露；后縱韌帶無(wú)礙者只需減壓至后縱韌帶處即可，對(duì)于后縱韌帶破裂者，應(yīng)勾出游離的髓核組織，必要時(shí)切除后縱韌帶；對(duì)于椎間盤鈣化或后縱韌帶骨化者，使用高速磨鉆進(jìn)行打磨處理；對(duì)于根性癥狀較重的一側(cè)則需咬除鉤椎關(guān)節(jié)，沿椎間孔擴(kuò)大神經(jīng)根管并切除向側(cè)方突出的椎間盤行神經(jīng)根減壓，清理軟骨終板，在顯微鏡下進(jìn)行有效的止血處理，直視下完成植骨融合內(nèi)固定，并通過(guò)透視機(jī)進(jìn)行確認(rèn)后，方可放置引流管、縫合切口。對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，其主要通過(guò)直視狀態(tài)完成上述步驟。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。②所有患者均獲得6~12個(gè)月，平均（8.74±2.15）個(gè)月隨訪，采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)估頸椎功能。③術(shù)后并發(fā)癥包括腦脊液漏、切口感染、吞咽不適、雙手麻木。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者JOA評(píng)分、NDI指數(shù)比較

兩組患者治療前、末次隨訪時(shí)JOA、NDI評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者JOA評(píng)分、NDI評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者JOA評(píng)分、NDI評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%顯著低于對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

頸椎病作為一種慢性退行性病變，其主要是由于機(jī)械或動(dòng)力性因素使得椎神經(jīng)受到壓迫而導(dǎo)致。目前，臨床上常使用手術(shù)的方式緩解患者的疼痛、惡心感及四肢麻木等癥狀，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的治療積極性[4]。標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)雖常被用來(lái)治療頸椎病且取得了良好的治療效果，但因?qū)τ谛g(shù)內(nèi)出血點(diǎn)定位較為艱難且視野不清晰，導(dǎo)致整體治療效果并不理想[5]。

顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)是目前臨床上較為新型有效的方式，其通過(guò)對(duì)顯微鏡的調(diào)節(jié)達(dá)到手術(shù)需要的清晰度，還可將手術(shù)視野擴(kuò)大，清楚分辨后縱韌帶雙層結(jié)構(gòu)與硬膜，避免損傷硬膜、神經(jīng)根。同時(shí)顯微鏡還可以觀察到術(shù)后過(guò)程中頸椎部位的細(xì)微結(jié)構(gòu)，便于準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行有效的止血處理，且可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量[6-7]。它屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，在極大程度上減輕了手術(shù)過(guò)程中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，給患者成功治療提供了有效的治療措施[8]。

隨著社會(huì)的發(fā)生發(fā)展，人們對(duì)于頸椎病的治療要求越來(lái)越高，不僅僅滿足于治療有效，還要求治療后頸椎功能得到極大程度地改善，且安全可靠、并發(fā)癥少。該研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間相近（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間（96.51±8.45）min短于對(duì)照組(102.47±8.92)min，術(shù)中出血量(54.31±6.36)mL少于對(duì)照組(75.78±9.23)mL（P＜0.05）。兩組患者治療前、末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、NDI評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。王洪偉等[9]研究中顯微鏡組手術(shù)時(shí)間為（95.0±5.0）min短于開(kāi)放組（100.0±5.0）min，術(shù)中出血量為（60.0±5.5）mL少于開(kāi)放組（70.0±4.5）mL（P＜0.05），與該研究結(jié)果相似。提示顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)和開(kāi)放手術(shù)均能徹底減壓，患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均恢復(fù)良好，且顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量明顯減少。分析其原因可能與顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)全程在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，顯微鏡自帶光源，無(wú)任何遮擋，為手術(shù)提供了明亮、清晰的視野，且顯微鏡下能看到細(xì)微的出血點(diǎn)，便于及時(shí)止血以保持術(shù)野清晰。同時(shí)顯微鏡具有2個(gè)以上的可調(diào)式雙目鏡，使手術(shù)者與助手可以進(jìn)行同步操作，根據(jù)手術(shù)層次要求選擇合適的放大倍數(shù)，達(dá)到既可以全局觀察，還可以進(jìn)行局部的精細(xì)操作，確保了手術(shù)減壓的準(zhǔn)確性，降低了損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。該研究中，觀察組僅有1例吞咽不適，1例雙手麻木，并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%，顯著低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05）。提示顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)手術(shù)安全性更高，極大減少硬脊膜和神經(jīng)組織損傷等引發(fā)的并發(fā)癥[12]。

綜上所述，顯微鏡輔助下頸椎前路減壓術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療頸椎病均能起到良好的減壓效果，且顯微鏡輔助下手術(shù)術(shù)野清晰，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少。