姚立平，羅建

東莞華廈眼科醫(yī)院住院部，廣東東莞 523000

麻痹性內(nèi)斜視是因一條或多條眼外肌麻痹而導(dǎo)致，通常在一條或兩條外直肌麻痹中比較常見，或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹，引發(fā)麻痹性內(nèi)斜視[1]。其中最常見的是外展神經(jīng)麻痹，這一疾病患者通常會出現(xiàn)遠距離注視時偏斜程度大于近距離，麻痹眼注視時偏斜角大，向麻痹眼側(cè)注視時偏斜程度最大。臨床中，針對麻痹性內(nèi)斜視患者來說，早期治療非常重要[2]。在使用A型肉毒毒素在治療之前，臨床多通過針灸、按摩、針對病因藥物等方式予以早期治療，但因麻痹外直肌功能不能完全恢復(fù)，所以需要在發(fā)病后6個月開展手術(shù)治療，使得患者出現(xiàn)拮抗肌內(nèi)直肌攣縮問題，進而出現(xiàn)大角度內(nèi)斜視，即便實施外直肌截除手術(shù)以及內(nèi)直肌后退手術(shù)治療也很難取得顯著效果。該文于2017年12月—2020年6月方便擇取40例麻痹性內(nèi)斜視患者進行研究，分析在麻痹性內(nèi)斜視治療中應(yīng)用A型肉毒毒素治療的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取40例麻痹性內(nèi)斜視患者，按照治療方法予以分組研究。20例患者實施A型肉毒毒素眼內(nèi)肌注射治療納入注射組，其中5例患者在注射治療后3~28個月由于眼位欠矯而實施二期手術(shù)；20例實施A型肉毒素眼內(nèi)肌注射治療聯(lián)合手術(shù)治療納入手術(shù)組。注射組男女比例為14:6；年齡最大為80歲，最小為14歲，平均（37.85±5.32）歲；發(fā)病至就診時間最長為84個月，最短為1個月，平均（11.56±6.72）個月；致傷原因：11例頭部外傷、2例腦梗死、1例顱內(nèi)腫瘤、1例先天異常、5例不明原因。手術(shù)組男女比例為13∶7；年齡最大為82歲，最小為14歲，平均（37.99±5.26）歲；發(fā)病至就診時間最長為83個月，最短為1.5個月，平均（11.47±6.85）個月；致傷原因：10例頭部外傷、2例腦梗死、1例顱內(nèi)腫瘤、1例先天異常、6例不明原因。組間資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

注射組：對患者行以內(nèi)直肌肌鞘內(nèi)注射，選用A型肉毒毒素（批準(zhǔn)文號S10970037），A型注射劑量為1.25~5.00 U，2周后行近期療法評估，3個月后行遠期療效評估，針對欠矯患者，以斜視度數(shù)、病程、眼球運動狀況為依據(jù)予以重復(fù)注射，其中5例由于一次或重復(fù)治療后3~28個月欠矯予以二期手術(shù)，1例患者在發(fā)病6個月內(nèi)初次診斷，經(jīng)過注射治療后斜視度數(shù)明顯減小，病程超過6個月時實施手術(shù)。手術(shù)治療：在注射治療周，針對外直肌肌力為-1或-2患者實施外直肌截除術(shù)、邊緣切開或內(nèi)直肌后退手術(shù)。針對外直肌肌力為-3或-4患者實施內(nèi)直肌后退、邊緣切開、Jenson術(shù)、上下直肌轉(zhuǎn)位術(shù)。

手術(shù)組：病程在6個月以上，外直肌功能為-4，在注射治療后3~9 d實施上下直肌轉(zhuǎn)位術(shù)，其中1例實施Jenson術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對照分析兩組患者注射治療前、術(shù)前及術(shù)后的斜視度數(shù)，統(tǒng)計矯正斜視度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

注射治療前，注射組斜視度數(shù)均值（+60.1±38.6）°，手術(shù)組斜視度數(shù)均值（+91.8±37.5）°；術(shù)前注射組斜視度數(shù)均值（+40.8±29.5）°，手術(shù)組斜視度數(shù)均值（+37.6±34.8）°；術(shù)后注射組斜視度數(shù)均值（+2.2±10.8）°，手術(shù)組斜視度數(shù)均值（+3.5±24.2）°；注射組矯正斜視度數(shù)均值（42.8±32.3）°，手術(shù)組矯正斜視度數(shù)均值（90.1±40.2）°，兩組注射治療前、術(shù)前及術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前、術(shù)后組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

對于麻痹性內(nèi)斜視患者來說，在以往臨床治療中，通常在發(fā)病6~12個月實施手術(shù)治療，發(fā)病6個月內(nèi)并未形成有效治療方案，這也使得大部分患者外直肌功能無法完全恢復(fù)，遺留內(nèi)斜視問題，使得內(nèi)直肌攣縮，增加斜視度數(shù)，影響常規(guī)手術(shù)治療的效果[3]。另外手術(shù)過程中，內(nèi)直肌后退量增加，或聯(lián)合內(nèi)直肌邊緣切開，通常會造成術(shù)后患者眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受到限制，使得手術(shù)側(cè)眼睛內(nèi)轉(zhuǎn)方向雙眼注視視野縮小，無法有效緩解復(fù)視癥狀[4]。如果外直肌功能不能恢復(fù)，通過外直肌截除術(shù)、內(nèi)直肌后退，無法有效實現(xiàn)矯正眼位的效果，還需要實施上下以及外直肌聯(lián)結(jié)術(shù)，外直肌眶緣固定術(shù)或上下直肌轉(zhuǎn)位術(shù)，這些手術(shù)由于包括多條眼外肌，所以手術(shù)后會存在眼前段缺血等問題，因此需要實施分期手術(shù)治療，外直肌眶緣固定術(shù)會增加眼球運動的受限程度[5-6]。

對于麻痹性內(nèi)斜視患者來說，發(fā)病早期可以通過內(nèi)直肌注射A型肉毒毒素的方式進行治療，使患眼眼位得到一定程度的矯正，同時可以有效防止內(nèi)直肌攣縮問題出現(xiàn)[7-8]。該次研究顯示，注射組患者經(jīng)過治療基本恢復(fù)正位眼位，同時獲得雙眼單視功能。治療后，眼位過矯、內(nèi)直肌功能不足問題均可以隨著時間增加而緩解。同時該文中，A型肉毒毒素內(nèi)直肌注射治療時間最好在發(fā)病3個月內(nèi)，如果患者雙眼患病或內(nèi)斜視度數(shù)大，則在眼內(nèi)肌注射A型肉毒毒素治療后，出現(xiàn)內(nèi)直肌功能增強或眼位回退，則可重復(fù)實施注射治療，以達到維持療法的目的，使斜視度數(shù)降低，針對注射治療后眼位欠矯，同時病程超過6個月的患者，則需要實施手術(shù)治療[5，9]。

表1 兩組斜視度數(shù)及矯正斜視度數(shù)對比[（±s），°]

表1 兩組斜視度數(shù)及矯正斜視度數(shù)對比[（±s），°]

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該次研究顯示，術(shù)后注射組斜視度數(shù)均值（+2.2±10.8）°低于注射治療前（+60.1±38.6）°，治療后斜視度數(shù)下降明顯。在胡卜丹等[4]研究中，末次注射3周(2.4±4.3)°及3個月后的斜視率(3.9±3.1)°較治療前顯著降低(20.4±6.7)°，這與該次研究結(jié)果相近，由此可見A型肉毒毒素眼內(nèi)肌注射治療效果顯著。通過A型肉毒毒素眼內(nèi)肌注射聯(lián)合手術(shù)治療，通過化學(xué)去神經(jīng)法可以使患眼內(nèi)直肌肌力減少，之后實施上下直肌手術(shù)，一方面可以使眼位得到有效矯正，另一方面可以使眼球外轉(zhuǎn)功能加強，使內(nèi)直肌功能得到保留，雙眼注視野擴大，術(shù)后眼前缺血風(fēng)險降低[10-11]。相比于注射組二期手術(shù)患者，手術(shù)組患者實施A型肉毒毒素眼內(nèi)肌注射聯(lián)合手術(shù)，一方面可以防止手術(shù)后手術(shù)側(cè)眼睛內(nèi)轉(zhuǎn)功能受到限制，使雙眼注視野得到最大限度的擴大，對患者融合功能恢復(fù)有促進作用，另外由于手術(shù)僅包括兩條直肌，手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間縮短，可以一次性完成手術(shù)操作[12-13]。上下直肌轉(zhuǎn)位術(shù)后患者眼球外轉(zhuǎn)功能恢復(fù)效果優(yōu)于Jenson術(shù)，可以在病程超過6個月的患者中應(yīng)用[8，14-15]。對于內(nèi)直肌攣縮、病程長的患者來說，A型肉毒毒素注射之后實施二期手術(shù)，可以使斜視度數(shù)減小，此種方式適合在6個月內(nèi)的患者中應(yīng)用[16]。

綜上所述，對于麻痹性內(nèi)斜視患者來說，A型肉毒毒素眼內(nèi)肌注射治療可以避免內(nèi)直肌攣縮，同時對外直肌肌力恢復(fù)有促進作用，同時可以輔助手術(shù)治療，為手術(shù)奠定治療基礎(chǔ)，提高臨床效果。