李 楊，王利華，胡方啟

安慶市立醫(yī)院 兒內(nèi)科，安徽 安慶 246000

近年來，早產(chǎn)兒的出生率隨著圍生期單元的建立而逐年升高，早產(chǎn)兒救治過程中輔助通氣的應用可能引起多種并發(fā)癥，呼吸機相關性肺損傷(ventilator-induced lung injury，VILI)就是其中之一。VILI的臨床表現(xiàn)包括氣胸、肺間質(zhì)氣腫、心包積氣、皮下氣腫、肺水腫、張力性肺大皰等，有效預防和治療VILI是提高機械通氣治療效果的關鍵[1]。有研究表明，早產(chǎn)兒VILI的發(fā)病與缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)、肺氣管功能發(fā)育不全等密切相關[2]。PS可降低肺泡表面張力，提高肺順應性，從而改善肺發(fā)育不良[3]。氣管插管-PS-拔管技術是臨床上常用的一種無創(chuàng)通氣方法，但需反復氣管插管，對未成熟肺組織、主支氣管、喉頭等可能造成損傷[4]。因此，《2016歐洲呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦采用LISA法注入PS，其具有對氧合影響小、成功率高、操作簡單迅速等優(yōu)點[5]。本研究旨在探討LISA法注入PS對潛在VILI早產(chǎn)兒預后的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取安慶市立醫(yī)院自2018年10月至2020年12月收治的62例新生兒呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：胎齡≤32周或出生體質(zhì)量≤1 500 g；因新生兒呼吸窘迫綜合征行無創(chuàng)輔助通氣。排除標準：存在先天性心臟病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病或合并其他畸形；中途放棄治療或轉入其他醫(yī)院。將患兒隨機分入A組(n=37)和B組(n=25)。A組中，男性18例，女性19例，平均胎齡(30.44±1.03)周；B組中，男性11例，女性14例，平均胎齡(30.58±0.74)周。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患兒入院后接受循環(huán)支持、呼吸支持、腸外營養(yǎng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。A組普通氣管插管下注入PS(意大利凱西制藥公司，3 ml：240 mg，注冊證號H20140848)，推薦劑量為200 mg/kg。B組在無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣條件下，經(jīng)喉鏡LISA管注入PS。

1.3 觀察指標 比較兩組的治療有效率、支氣管發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)發(fā)生率、呼吸機使用時間、吸氧時間、住院時間，以及治療前后的呼氣末正壓、血氣指標、血清炎性因子水平。血氣指標包括pH值、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧體積分數(shù)(fraction of inspire oxygen，F(xiàn)iO2)]；血清炎性因子包括腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8。治療效果評價[6]：顯效，一般情況好轉，肺病變明顯吸收，動脈血氣指標恢復正常，且呼吸機參數(shù)下降；有效，一般情況好轉，肺病變部分吸收，動脈血氣指標恢復正?；蚝粑鼨C參數(shù)下降；無效，全身狀況無好轉甚至惡化，動脈血氣指標和呼吸機參數(shù)無明顯改善，肺病變無改善或進展。

有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較 A組15例顯效、13例有效、9例無效，治療有效率為75.7%(28/37)；B組14例顯效，10例有效，1例無效，治療有效率為96.0%(24/25)。B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后呼氣末正壓比較 治療前，A組、B組呼氣末正壓分別為(6.89±0.83)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、(6.98±0.65)cmH2O，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，A組、B組呼氣末正壓分別為(4.39±0.65)cmH2O、(4.00±0.41)cmH2O，均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后血氣指標比較 治療前，A組、B組pH值、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，A組、B組pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且B組高于A組，PaCO2均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標比較

2.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 兩組呼吸機使用時間、吸氧時間、住院時間比較 B組呼吸機使用時間、吸氧時間、住院時間分別為(10.76±5.10)d、(16.72±8.69)d、(38.08±10.29)d，均短于A組的(15.62±8.98)d、(24.59±12.31)d、(44.03±11.69)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組BPD發(fā)生率比較 B組BPD發(fā)生率低于A組[4.0%(1/25)比24.3%(9/37)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

LISA法最早由德國學者Verder等人提出，即使用Magill鉗和喉鏡將細軟導管置于氣管內(nèi)，在經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣下維持自主呼吸，將PS在幾分鐘內(nèi)緩慢注入肺，且不需要球囊加壓[7]。與傳統(tǒng)的氣管插管-PS-拔管技術和氣管插管比較，LISA法具有以下優(yōu)勢：(1)在喉鏡直視下將細管置入，操作簡單迅速且成功率高，對氧合影響小[8]；(2)用細管替代氣管導管避免了對氣道黏膜、聲帶的損傷，細管可通過狹窄的聲門，減少管端對聲帶和會厭的損傷，減少咽喉部出血及水腫，間接降低機械通氣率和持續(xù)正壓通氣治療的失敗率；(3)PS注入過程中不需要人工氣囊加壓通氣，可避免人工加壓通氣時壓力過高導致的肺氣壓傷，降低機械通氣率，還能夠避免通氣不足或過度通氣對早產(chǎn)兒腦血流的驟然改變，降低VILI的發(fā)生風險；(4)不需鎮(zhèn)靜，避免自主呼吸被抑制，降低機械通氣率，降低肺損傷風險；(5)在一定呼氣末正壓下進行，自主呼吸給藥有助于PS在肺快速彌散，可改善肺順應性[9-10]。

本研究結果顯示：治療后，A組、B組呼氣末正壓、PaCO2均低于治療前，且B組低于A組，pH值、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，LISA法注入PS可減輕肺組織損傷，改善患兒呼吸功能。機械通氣屬于侵入性操作，會引起氣管局部炎癥反應，監(jiān)測TNF-α、IL-6、IL-8水平可判斷病情進展情況[11]。本研究結果中：治療后，A組、B組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示，LISA法注入PS可抑制炎性因子釋放，利于預后。

綜上所述，LISA法注入PS可改善潛在VILI早產(chǎn)兒氧合，緩解局部炎癥反應，降低BPD發(fā)生率，促進恢復。