郭斯檾，梁慶新，賈若飛，陳小華，劉 毅

佛山市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 佛山 528000

顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)主要是由交通意外、高空墜落等外界因素造成的實(shí)質(zhì)性腦部損傷，病死率高達(dá)50%～80%[1]。去骨瓣減壓手術(shù)為TBI患者主要的治療手段，易造成患者出現(xiàn)頭痛、癲癇和認(rèn)知障礙等癥狀，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。顱骨修補(bǔ)術(shù)能恢復(fù)顱骨結(jié)構(gòu)完整性，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)和認(rèn)知等功能恢復(fù)[3]。有關(guān)顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳手術(shù)時機(jī)，臨床上存在諸多爭議[4]。硬膜外積液是顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制尚無定論。本研究旨在探討TBI患者去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)繼發(fā)硬膜外積液的影響因素，以期為患者的個性化治療方案及預(yù)后提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佛山市中醫(yī)院收治的152例行去骨瓣減壓術(shù)的TBI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行去骨瓣減壓術(shù)且術(shù)后存在顱骨缺損者；無血液系統(tǒng)功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦外傷手術(shù)及腦血管病等病史者；嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；臨床資料不完整者。根據(jù)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的時間，將患者分為同期組(術(shù)后≤3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，n=79)與分期組(術(shù)后>3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，n=73)。同期組：男性43例，女性36例。年齡24～68歲，平均年齡(36.49±11.96)歲。分期組：男性41例，女性32例。年齡22～69歲，平均年齡(35.63±12.64)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 顱骨修補(bǔ)術(shù)方法：患者全身麻醉，沿手術(shù)切口切至皮下層，常規(guī)剝離，顯露顱骨缺損部位，止血，預(yù)備經(jīng)過消毒的鈦網(wǎng)，覆蓋法對缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，鈦網(wǎng)固定后將缺損的腦膜懸掛，縫合。術(shù)后，所有患者均持續(xù)頭皮下負(fù)壓引流24 h，且行預(yù)防術(shù)后感染常規(guī)治療。全部患者行連續(xù)頭顱CT掃描。根據(jù)積液厚度，判斷有無繼發(fā)性硬膜外積液發(fā)生。發(fā)生硬膜外積液的患者，留取積液行常規(guī)檢查。掃查中線移位情況，移位距離≥5 mm視為中線移位。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷(glasgow coma scale，GCS)評分、格拉斯哥預(yù)后(glasgow outcome scale，GOS)評分、卡氏功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評分。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：良好，輕度缺陷但不影響正常生活；輕度殘疾，可獨(dú)立完成大部分生活工作，特殊情況需保護(hù)；中度殘疾，需在保護(hù)下進(jìn)行日常工作，清醒和昏迷交替，清醒居多；重度殘疾，基本處于昏迷，清醒少，植物狀態(tài)，有最小反應(yīng)；死亡。

總有效率=良好例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項功能評分比較 治療后，兩組患者的GCS評分、GOS評分、KPS評均高于治療前，且同期組各項評分均高于分期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項功能評分比較評分/分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 同期組：良好44例、輕度殘疾29例、中度殘疾2例、重度殘疾3例、死亡1例。分期組：良好29例、輕度殘疾29例、中度殘疾3例、重度殘疾1例、死亡1例。同期組治療的總有效率為55.70%(44/79)，高于分期組的 39.73%(29/73)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液影響因素單因素分析 根據(jù)術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液情況，將患者分為硬膜外積液組(n=32)與無硬膜外積液組(n=120)。硬膜外積液組患者年齡、術(shù)后≤3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)比例、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、皮瓣游離時長、顱骨缺損面積>85 cm2、硬腦膜鈣化、腦組織明顯塌陷、硬腦膜缺損和中線移位比例均高于無硬膜外積液組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液影響因素單因素分析/例(百分率/%)

2.4 術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液影響因素多因素Logistic分析 術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)時間、顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、腦組織塌陷、硬腦膜缺損與中線移位均是術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液影響因素多因素Logistic分析

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科治療TBI的主要手段，通過去除部分顱骨以降低顱內(nèi)壓，提高存活率。去骨瓣減壓術(shù)后，患者顱骨缺損，外界大氣壓作用于顱內(nèi)，致使局部腦組織灌注和腦脊液循環(huán)障礙[5]。顱骨修補(bǔ)術(shù)可恢復(fù)顱骨缺損外形，有效改善行去骨瓣減壓術(shù)后患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的GCS評分、GOS評分、KPS評均高于治療前，且同期組各項評分均高于分期組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這提示，顱骨修補(bǔ)術(shù)可改善患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及生活功能，與Songara等[7]研究結(jié)果基本一致。

去骨瓣減壓術(shù)后，患者預(yù)后較差[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，硬膜外積液組患者年齡、術(shù)后≤3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)比例、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、皮瓣游離時長、顱骨缺損面積>85 cm2、硬腦膜鈣化、腦組織明顯塌陷、硬腦膜缺損和中線移位比例均高于無硬膜外積液組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這是由于患者顱骨缺損，腦血管功能差，腦神經(jīng)元損傷，神經(jīng)功能缺陷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)時間、顱骨缺損面積、硬腦膜鈣化、腦組織塌陷、硬腦膜缺損與中線移位均是術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這提示，去骨瓣減壓術(shù)的3個月內(nèi)，行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療效果更佳，顱骨缺損面積越大，硬腦膜缺損概率越大，手術(shù)時間越長，腦血管痙攣風(fēng)險較大，易引起腦脊液滲漏而繼發(fā)硬膜外積液[9-10]。

綜上所述，術(shù)后≤3個月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，能夠明顯改善患者療效，并有效降低術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液發(fā)生率。術(shù)后行顱骨修補(bǔ)術(shù)時間、顱骨缺損面積、硬腦膜缺損、腦組織塌陷、硬腦膜鈣化和中線移位均與術(shù)后繼發(fā)硬膜外積液相關(guān)，臨床需加強(qiáng)重視。