陳汝滿(mǎn)，白亞飛，王春莉，祁永慧，安 娜

海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院) 血液凈化中心，海南 海口 570311

目前，針對(duì)終末期腎病患者臨床主要采用以血液透析為基礎(chǔ)的綜合治療方案，但長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，且以感染較為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量[1]。有研究報(bào)道，感染是造成接受維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者住院事件發(fā)生的主要原因，在致死病因中居于第二位，僅次于心血管疾病[2-3]。有研究顯示，50%以上接受MHD治療患者因感染而導(dǎo)致住院，且再次住院和住院期間病死率較高[4-5]。基于此，本研究旨在探討接受MHD治療患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取海南省人民醫(yī)院自2017年1月至2019年6月收治的137例接受MHD治療患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診終末期腎病，且符合MHD治療指征；透析時(shí)間>12個(gè)月；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療3個(gè)月內(nèi)改變透析方式；腎移植；隨訪(fǎng)過(guò)程中死亡；肝硬化或肝功能衰竭；長(zhǎng)期服用免疫抑制類(lèi)藥物；惡性腫瘤。根據(jù)是否感染相關(guān)住院事件將其分為感染組(n=40)與非感染組(n=97)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 記錄并比較兩組患者的一般資料、血常規(guī)和淋巴細(xì)胞檢查指標(biāo)、生化指標(biāo)。血常規(guī)和淋巴細(xì)胞檢查指標(biāo)包括血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、RBC體積、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)等。生化指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、結(jié)合膽紅素、總蛋白、白蛋白(albumin，ALB)。生化檢查采用羅氏Cobas C200型全自動(dòng)生化分析儀。采用電話(huà)、住院或門(mén)診病歷查閱方式完成隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)截止至2021年3月，終點(diǎn)事件為因感染導(dǎo)致住院事件發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 非感染組年齡、合并2型糖尿病比例、吸煙史比例及首次透析住院時(shí)間低于感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者血常規(guī)和淋巴細(xì)胞檢查指標(biāo)比較 非感染組患者HGB、RBC水平均高于感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血常規(guī)和淋巴細(xì)胞檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生化指標(biāo)比較 非感染組患者ALB水平高于感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較

2.4 患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、首次透析住院時(shí)間、HGB水平、ALB水平均與接受MHD治療患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，高齡、較長(zhǎng)首次透析住院時(shí)間及較低HGB水平均為患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic分析

3 討論

目前，感染嚴(yán)重威脅接受MHD治療患者的存活率，還易造成住院事件發(fā)生，并直接導(dǎo)致終末期腎病透析治療過(guò)程中死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[6-7]。慢性腎小球腎炎是公認(rèn)誘發(fā)終末期腎病及接受MHD治療的重要病因，但在臨床實(shí)踐中糖尿病腎病和高血壓腎病患者更易出現(xiàn)感染[8]。既往研究報(bào)道，異常高血糖狀態(tài)能夠損傷免疫防御障礙，同時(shí)細(xì)菌在這一狀態(tài)下繁殖效率更高；而繼發(fā)微血管損傷能夠影響組織代謝效率，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，此類(lèi)人群更易發(fā)生感染[9-10]。有研究報(bào)道，糖尿病可導(dǎo)致慢性腎病進(jìn)展加快，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，而積極有效地控制糖化血紅蛋白是降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[11-12]。本研究結(jié)果證實(shí)，高齡是接受MHD治療患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，但因納入樣本量相對(duì)不足導(dǎo)致研究未行年齡分層分析，后續(xù)仍有待更為深入研究評(píng)估不同年齡段與感染相關(guān)住院發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，ALB水平與接受MHD治療患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(P<0.05)。這提示，接受MHD治療患者ALB水平可能與感染相關(guān)住院事件發(fā)生有關(guān)。ALB水平為評(píng)估接受MHD治療患者重要營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，其中，低蛋白血癥與終末期腎病患者預(yù)后不良緊密相關(guān)[13]。有研究報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能異常，影響機(jī)體免疫力，進(jìn)而增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果還顯示，低HGB水平為接受MHD治療感染相關(guān)住院事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。貧血是影響人體免疫系統(tǒng)功能的重要危險(xiǎn)因素，其中，RBC具有組織供氧、病原體侵襲調(diào)節(jié)及非特異性免疫功能等多方面作用[16]。貧血患者因機(jī)體內(nèi)調(diào)理素效應(yīng)顯著下降，導(dǎo)致細(xì)胞膜表面C3b受體表達(dá)不足，進(jìn)而導(dǎo)致非特異性免疫功能異常[17]。此外，貧血患者往往存在明顯腸道屏障功能損傷，微生物感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[18]。

綜上所述，接受MHD治療患者感染相關(guān)住院事件發(fā)生與高齡、較長(zhǎng)首次透析住院時(shí)間及較低HGB水平關(guān)系密切。本研究存在一定不足：屬于單中心、小樣本及回顧性報(bào)道，難以完全排除混雜因素影響；臨床實(shí)踐中對(duì)于是否接受MHD治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生影響。