馬榮州

（河南省汝州市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 汝州467599）

肱骨近端骨折為臨床常見骨折之一，在全身性骨折中發(fā)病率約5%，若未得到有效處理，易引發(fā)肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者健康和日常生活[1～3]。肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）內(nèi)固定為臨床常用方法，但固定穩(wěn)定性欠佳，易影響患者術(shù)后恢復(fù)。肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)（PHILOS）鋼板為肱骨近端骨折治療新趨勢(shì)，不僅保留傳統(tǒng)固定系統(tǒng)解剖設(shè)計(jì)，同時(shí)對(duì)肱骨頭螺釘鎖定方向進(jìn)行改善，有效提高了固定力學(xué)穩(wěn)定性。本研究對(duì)汝州市骨科醫(yī)院68例肱骨近端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，探討PHILOS鋼板的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2016年1月～2019年10月汝州市骨科醫(yī)院肱骨近端骨折患者68例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為LPHP組33例和PHILOS組35例。LPHP組男18例，女15例；年齡42～75歲，平均年齡（60.82±5.03）歲；病程1～3 d，平均病程（2.27±0.31）d；Neer分型：2部分骨折8例，3部分骨折13例，4部分骨折12例；致傷原因：交通事故14例，外傷后跌倒4例，砸傷5例，高處墜落8例，其他原因2例。PHILOS組男20例，女15例；年齡43～76歲，平均年齡（61.75±6.27）歲；病程1～4 d，平均病程（2.40±0.35）d；Neer分型：2部分骨折7例，3部分骨折15例，4部分骨折13例；致傷原因：交通事故13例，外傷后跌倒5例，砸傷7例，高處墜落7例，其他原因3例。兩組基線資料（年齡、性別、致傷原因、病程、Neer分型）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查及臨床確診為肱骨近端骨折；符合手術(shù)適應(yīng)證；無血管神經(jīng)損傷；無血液系統(tǒng)疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有影響骨折正常愈合的疾病者；病理性骨折者；開放性骨折者；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性內(nèi)出血者；骨折后存在神經(jīng)血管損傷者；既往有肩關(guān)節(jié)疾病史者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神行為異常者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 LPHP組 采用LPHP內(nèi)固定治療。取沙灘椅位，入路為三角肌、胸大肌間隙，骨折端充分顯露，C臂透視引導(dǎo)，復(fù)位骨折，骨缺損部位植入人工骨修復(fù)，對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)嚴(yán)重缺損者，采取自體髂骨植骨支撐，肱骨遠(yuǎn)端、近端使用克氏針臨時(shí)固定，于肱骨近端外側(cè)置入長度合適的LPHP接骨板，將其置于肱骨大結(jié)節(jié)頂端下方5～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后方約5～10 mm處，遠(yuǎn)端、近端使用克氏針臨時(shí)固定，使用鎖定螺釘將其固定于肱骨近端，注意螺釘不得穿過關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端結(jié)合實(shí)際情況使用數(shù)枚鎖定螺釘和1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，檢查明確固定復(fù)位情況，若骨折端粉碎則留置克氏針，剪斷針尾，并將針尾折彎，常規(guī)縫合。

1.3.2 PHILOS組 采用PHILOS鋼板固定。取沙灘椅位，入路仍為三角肌、胸大肌間隙，骨折端充分顯露，C臂透視引導(dǎo)，復(fù)位骨折，骨缺損部位植入人工骨修復(fù)，對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)嚴(yán)重缺損者，采取自體髂骨植骨支撐，肱骨遠(yuǎn)端、近端使用克氏針臨時(shí)固定，于肱骨近端外側(cè)置入長度合適的PHILOS接骨板，將其置于肱骨大結(jié)節(jié)頂端下方5～8 mm，結(jié)節(jié)間溝后方約5～10 mm處，鋼板縫合孔內(nèi)預(yù)置不可吸收縫合線，接骨板行克氏針臨時(shí)固定，鉆頭導(dǎo)向器對(duì)近側(cè)端行鉆孔、測(cè)深，使用合適鎖定螺釘依照各個(gè)鎖定孔不同方向擰入，注意螺釘不得穿過關(guān)節(jié)面，遠(yuǎn)端結(jié)合實(shí)際情況使用數(shù)枚鎖定螺釘和1枚皮質(zhì)骨螺釘固定，如存在肩袖損傷情況，可通過縫合孔內(nèi)不可吸收縫合線行肩袖修補(bǔ)，還可通過接骨板上的縫合孔將附著于肱骨大小結(jié)節(jié)肩袖肌腱進(jìn)行縫合，幫助固定移位的肱骨大小結(jié)節(jié)骨折，沖洗傷口，檢查固定復(fù)位情況，縫合。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組均予以抗生素、患肢懸吊保護(hù)、功能鍛煉指導(dǎo)等常規(guī)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）圍術(shù)期情況，記錄對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)。（2）采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)功能，總分100分，其中90～100分為優(yōu)；80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥（肩峰下撞擊綜合征、螺釘切割、內(nèi)翻畸形）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 PHILOS組術(shù)中出血量較LPHP組少，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間較LPHP組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（月）PHILOS組LPHP組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院天數(shù)（d）35 33 t P 64.28±7.96 84.15±10.07 9.054＜0.001 195.64±38.16 261.78±43.91 6.641＜0.001 6.51±1.30 9.72±3.08 5.657＜0.001 2.37±0.35 3.80±0.42 15.287＜0.001

2.2 兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后4周、術(shù)后12周PHILOS組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較LPHP組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)后12周PHILOS組LPHP組35 33 t P 67.12±6.07 65.39±5.84 1.196 0.236 78.13±5.07 72.94±5.69 3.976＜0.001 93.71±3.06 84.06±4.19 10.891＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PHILOS組出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征1例，螺釘切割2例；LPHP組出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征1例，螺釘切割2例，內(nèi)翻畸形2例。PHILOS組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%（3/35）與LPHP組15.15%（5/33）比較無顯著差異（χ2=0.216，P=0.642）。

3 討論

目前，臨床針對(duì)肱骨近端骨折主要采用復(fù)位、固定方法治療，LPHP內(nèi)固定治療雖能復(fù)位骨折，并具有一定固定效果，但在促使骨折愈合和功能恢復(fù)中整體效果無法達(dá)到臨床預(yù)期需求[4]。

PHILOS鋼板為新型復(fù)位固定治療方法，是基于生物學(xué)固定理念基礎(chǔ)上形成的，將肱骨局部解剖特性和生物力學(xué)特征結(jié)合，在不破壞骨骼生理結(jié)構(gòu)前提下更加重視生物學(xué)特點(diǎn)，對(duì)提高臨床效果有積極意義。本研究針對(duì)肱骨近端骨折患者采用PHILOS鋼板治療，結(jié)果顯示，PHILOS組術(shù)中出血量較LPHP組少，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較LPHP組短（P＜0.05），與雷志雄等[5]研究結(jié)果一致，充分證實(shí)該術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快骨折愈合。PHILOS鋼板治療解剖設(shè)計(jì)、帖服性、穩(wěn)定性較好，可簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，通過接骨板行骨折復(fù)位，無須過度剝離軟組織、骨膜，可保護(hù)肱骨頭血供影響，鎖定模式能進(jìn)一步保護(hù)骨折塊、骨膜血供，有助于減少術(shù)中出血量；且鎖定模式可避免出現(xiàn)再次移位，鎖定螺釘可通過多方向、多角度固定肱骨頭，拉抗力、錨合力較好，能避免內(nèi)固定松動(dòng)，可促使骨折愈合；接骨板上的縫合孔有利于肩袖損傷的修補(bǔ)固定及小骨塊的固定[6～7]。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后4周、術(shù)后12周PHILOS組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較LPHP組高（P＜0.05），表明PHILOS鋼板治療可顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能。PHILOS系統(tǒng)螺釘角度、鎖定設(shè)計(jì)能防止退釘，加強(qiáng)肱骨頭支撐力，促使患者早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，PHILOS鋼板應(yīng)用于肱骨近端骨折患者，具有一定安全性。

此外，PHILOS鋼板治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）鋼板放置最佳位置為肱骨大結(jié)節(jié)頂端下方5～8 mm，并經(jīng)肱骨干軸線，稍微偏向結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm處，若鋼板放置貼近近端，可能會(huì)撞擊肩峰，影響固定效果及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；若放置過于偏前，可能對(duì)肱二頭肌長頭腱造成一定影響。（2）選取大小長度合適的螺釘，否則螺釘過長會(huì)穿過肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)軟骨受損，反之則會(huì)降低把持力[8]。綜上所述，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折患者，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快骨折愈合，改善肩關(guān)節(jié)功能。