刁長會 王雷 邱曉東 李建華

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院泌尿外科 商丘476000）

腎盂結(jié)石為臨床泌尿外科常見病，多因晶體物質(zhì)于腎臟內(nèi)部異常堆積所致，女性發(fā)病率少于男性，臨床多表現(xiàn)為腰腹部絞痛、血尿、尿急、尿痛等。隨著病情發(fā)展，可發(fā)展為腎功能衰竭，危及患者生命安全[1～2]。本研究回顧性選取我院118例腎盂單發(fā)結(jié)石患者，旨在探究后腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)（RLIP）應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2017年1月～2020年3月收治的118例腎盂單發(fā)結(jié)石患者臨床資料，按手術(shù)方案不同分為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）組和后腹腔鏡腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)（RLIP）組，各59例。RLIP組男33例，女26例；年齡19～78歲，平均（48.51±7.91）歲；結(jié)石直徑1.4～3.6 cm，平均（2.47±0.14）cm；結(jié)石位置：右側(cè)27例，左側(cè)32例；體質(zhì)量指數(shù)19.3～27.4 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.85±1.16）kg/m2。PCNL組男35例，女24例；年齡20～77歲，平均（47.78±7.65）歲；結(jié)石直徑1.5～3.6 cm，平均（2.51±0.15）cm；結(jié)石位置：右側(cè)29例，左側(cè)30例；體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.53±1.04）kg/m2。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)尿常規(guī)、X線、CT、MRI、B超、靜脈尿路造影等檢查確診為腎盂單發(fā)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；合并心、肝、肺功能障礙；前列腺癌；認(rèn)知障礙；術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染；凝血功能障礙；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻；患側(cè)腎手術(shù)史。

1.2 治療方法 PCNL組接受PCNL治療。超聲于肩胛線、腋后線間區(qū)域定位，穿刺點(diǎn)為第11肋間，穿刺進(jìn)至腎中盞；置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張腎通道至F16，并置入腎鏡及Peel-away鞘，以探查結(jié)石；通道鞘抵住結(jié)石，實(shí)施EMS氣壓彈道碎石；灌注泵水壓沖洗碎石；確認(rèn)無結(jié)石殘留后，留置1條F6雙J管及1條F16硅膠造瘺管；術(shù)后2 d，若無明顯感染、出血，則拔除造瘺管，留置雙J管4周。RLIP組接受RLIP治療。建立CO2氣腹，置入操作套管（4個）；游離腹膜后脂肪之后，切開腎周筋膜；游離輸尿管上段，充分顯露，依照輸尿管走形，腎下極背側(cè)腎周脂肪游離，顯露腎盂、腎后唇，同時(shí)沿腎盂表面分離；挑起腎后唇，電鉤切開腎盂2～3 cm至腎竇內(nèi)，將部分結(jié)石顯露，松動結(jié)石并取出；探查有無結(jié)石殘留，若無殘留，于腎盂內(nèi)放置引流管，生理鹽水沖洗；留置F6雙J管，縫合切口；留置F16硅膠引流管；術(shù)后觀察引流液，連續(xù)2 d引流液＜10 ml后拔除，常規(guī)留置4周雙J管。兩組術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止痛藥治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組圍術(shù)期指標(biāo)（住院時(shí)間、術(shù)后1周、4周結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間）。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后12 h腎功能指標(biāo)，包括中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、胱抑素（Cys-C）水平，以酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測血Cys-C、NGAL水平。（3）兩組發(fā)熱、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RLIP組手術(shù)時(shí)間較PCNL組長，術(shù)后1周、4周結(jié)石清除率較PCNL組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

術(shù)后4周結(jié)石清除率（%）RLIP組PCNL組組別 n 住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后1周結(jié)石清除率（%）59 59 t P 7.37±2.51 7.52±2.63 0.317 0.752 94.29±12.72 72.91±10.56 9.934＜0.001 90.78±1.58 66.19±2.41 65.543＜0.001 96.28±1.72 78.83±2.86 40.162＜0.001

2.2 兩組腎功能指標(biāo)對比 術(shù)前兩組血Cys-C、NGAL水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h RLIP組血Cys-C、NGAL水平同術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h PCNL組血Cys-C、NGAL水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），術(shù)后12 h血Cys-C、NGAL水平RLIP組低于PCNL組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)對比（μg/L，±s）

表2 兩組腎功能指標(biāo)對比（μg/L，±s）

注：與同組術(shù)前對比，*P＜0.05；術(shù)后12 h與PCNL組比較，#P＜0.05。

NGAL術(shù)前 術(shù)后12 h RLIP組PCNL組組別 n Cys-C術(shù)前 術(shù)后12 h 59 59 t P 501.72±78.35 498.24±79.29 0.240 0.811 507.24±79.95#636.57±86.43*8.437＜0.001 3.48±0.51 3.36±0.54 1.241 0.217 3.64±0.55#4.57±0.93*6.612＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后RLIP組出現(xiàn)發(fā)熱1例，尿路感染1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.39%（2/59）；PCNL組出現(xiàn)發(fā)熱6例，尿路感染4例，并發(fā)癥總發(fā)生率為16.95%（10/59）；RLIP組并發(fā)癥總發(fā)生率低于PCNL組（χ2＝5.937，P＝0.015）。

3 討論

腎盂結(jié)石為臨床泌尿外科常見疾病，我國為腎結(jié)石高發(fā)區(qū)域，青壯年男性是多發(fā)群體，其病因較為復(fù)雜，與飲食結(jié)構(gòu)及成分、機(jī)體代謝異常等多種因素相關(guān)，腹脹、血尿、腰腹部絞痛是腎盂結(jié)石患者主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3～4]。

PCNL為臨床針對腎盂單發(fā)結(jié)石患者常用治療手段，但由于術(shù)中通道需通過腎皮質(zhì)，易對其產(chǎn)生一定損傷，進(jìn)而會對腎功能造成一定影響[5]。與PCNL治療腎盂單發(fā)結(jié)石患者相比，RLIP具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）術(shù)中僅需切開腎盂，取石后放置輸尿管支架管，進(jìn)而避免對腎實(shí)質(zhì)造成損傷，可有效保護(hù)患者腎臟功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h RLIP組血Cys-C、NGAL水平同術(shù)前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而PCNL組血Cys-C、NGAL水平較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），術(shù)后12 h血Cys-C、NGAL水平RLIP組低于PCNL組（P＜0.05）。由此可見，RLIP治療腎盂單發(fā)結(jié)石患者更能有效保護(hù)腎臟功能。（2）術(shù)中可依照結(jié)石位置、大小等情況適當(dāng)將切口延長，促使結(jié)石充分顯露，更利于觀察腎盂內(nèi)結(jié)石殘留情況，在取石后對可疑殘留小結(jié)石以生理鹽水反復(fù)沖洗，進(jìn)而有效減少結(jié)石殘留，提高結(jié)石清除效果。本研究結(jié)果顯示，RLIP組術(shù)后1周、4周結(jié)石清除率較PCNL組高（P＜0.05）。說明RLIP治療腎盂單發(fā)結(jié)石患者能有效清除結(jié)石。（3）術(shù)中建立CO2氣腹，可有效避免反流現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)而預(yù)防大量細(xì)菌進(jìn)入血液，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，RLIP組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.39%，低于PCNL組的16.95%（P＜0.05）。說明RLIP治療腎盂單發(fā)結(jié)石患者在減少并發(fā)癥發(fā)生方面更具優(yōu)勢，安全性更高。本研究結(jié)果顯示，RLIP組手術(shù)時(shí)間長于PCNL組（P＜0.05），分析原因可能與手術(shù)操作步驟相對較多、較為繁瑣有關(guān)。RLIP時(shí)需注意，RLIP治療效果易受到不同術(shù)者技術(shù)影響，學(xué)習(xí)曲線相對較長，對術(shù)者要求較高。