陳貴彬 楊宏棟 翁陽(yáng)華

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院骨科 東莞523900）

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）為踝關(guān)節(jié)扭傷后常見并發(fā)癥，反復(fù)扭傷可造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，損傷嚴(yán)重者可發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，給患者正常工作和生活帶來(lái)極大不便。距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）為CAI最常見的損傷韌帶。CAI臨床多先采用保守治療，若治療無(wú)效則需行外科手術(shù)治療[1～2]。相關(guān)研究表明，ATFL結(jié)合CFL重建手術(shù)能夠使踝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性得到有效維持，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。本研究探討踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL結(jié)合CFL重建治療CAI的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年6月～2019年12月于東莞市虎門醫(yī)院接受治療的115例CAI患者為研究對(duì)象。其中男64例，女51例；年齡22～41歲，平均（31.56±1.22）歲；病程5～14個(gè)月，平均（9.54±0.81）個(gè)月；體質(zhì)量41～78kg，平均（59.62±5.78）kg；文化程度：大專及以上14例，高中68例，初中及以下33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)前抽屜試驗(yàn)、距骨傾斜試驗(yàn)及影像學(xué)檢查確診為CAI；為單側(cè)損傷；無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；精神狀態(tài)良好，認(rèn)知功能正常，可配合檢查及與隨訪工作；經(jīng)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)踝關(guān)節(jié)既往發(fā)生過(guò)骨折或接受過(guò)手術(shù)；創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；患肢存在神經(jīng)肌肉損傷；合并內(nèi)踝韌帶損傷；伴有踝關(guān)節(jié)軟骨損傷、下脛韌帶復(fù)合體損傷、足踝部畸形?；颊呒凹覍賹?duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者在踝關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施ATFL+CFL重建術(shù)：予以硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾；采用前內(nèi)、前外側(cè)入路，在踝關(guān)節(jié)鏡下，分離組織，顯露外踝前下部骨面，然后在對(duì)應(yīng)骨面上借助等離子汽化電極實(shí)施射頻消融，以促進(jìn)骨面去神經(jīng)化處理；完成后用同樣辦法對(duì)距骨頸ATFL附著部位深面進(jìn)行去神經(jīng)化處理；清理完成后，在ATFL距骨頸足印區(qū)深面鉆取1直徑5.0 mm、深約2 cm的骨道，骨道與距骨頸保持垂直，在腓骨遠(yuǎn)端ATFL、CTF附著足印區(qū)，采用2 mm克氏針鉆取2條前下-后上方向平行骨道，然后使用擴(kuò)髓器對(duì)骨道進(jìn)行擴(kuò)大，保證2條骨道間距在3～5 mm左右；完成后準(zhǔn)備實(shí)施肌腱移植，取患者自體半腱肌肌腱，對(duì)其表面滑膜、分支等進(jìn)行清理，并留取平滑腱性部分（直徑3.5～4.5 mm），使用高強(qiáng)縫線在肌腱一端編織1.5～2.0 cm，另一端固定以備縫線用；結(jié)束后將肌腱尾端放入距骨頸骨道中并予以固定，隨后借助縫線對(duì)肌腱進(jìn)行牽引，腓骨偏近側(cè)骨道內(nèi)，完成后將縫線自外踝后方引出并適度收緊縫線，以有效維持張力；在外踝后方作一縱行小切口，用縫線對(duì)肌腱進(jìn)行牽引，使其進(jìn)入腓骨偏遠(yuǎn)側(cè)骨道中，完成后探查肌腱松緊程度及張力情況，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行適度調(diào)整；最后再做1條骨道，位于跟骨結(jié)節(jié)區(qū)域CFL足印區(qū)，骨道直徑約5.0 mm，方向?yàn)閺那胺铰孕毕蚝蠓?，借助彎鉗自跟骨皮膚切口將肌腱引出，對(duì)肌腱長(zhǎng)度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)選取后，再次編織其尾端并進(jìn)行固定；在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)重建韌帶張力、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等情況進(jìn)行探查，無(wú)異常后常規(guī)止血、縫合包扎，石膏固定于中立位。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）[3]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，包含9個(gè)維度，分值0～100分，分值越低代表踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越差；采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛水平，分值0～10分，得分越低代表患者疼痛越輕。（2）術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月，采用Y平衡測(cè)試（YBT）[5]評(píng)估患者姿勢(shì)控制能力，測(cè)試前先測(cè)量患者下肢長(zhǎng)度，叮囑患者仰臥于治療床上，使用卷尺測(cè)量患者髂前上棘至同側(cè)足內(nèi)踝中點(diǎn)距離，完成后指導(dǎo)患者站立于測(cè)試儀上，健側(cè)腿分別向前、后內(nèi)方及后外方伸出，盡可能遠(yuǎn)地推動(dòng)測(cè)試板內(nèi)側(cè)面，記錄各方向上最遠(yuǎn)距離，取3次測(cè)試值的平均值，測(cè)試值越高代表患者姿勢(shì)控制能力越強(qiáng)，YBT測(cè)試值=（向前評(píng)分+向后內(nèi)方評(píng)分+向后外方評(píng)分）/（3×下肢長(zhǎng)）×100%；采用自覺(jué)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性量表（PAI）[6]評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，總分10分，得分越高代表患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月AOFAS、VAS評(píng)分比較術(shù)后6個(gè)月，患者AOFAS評(píng)分較術(shù)前提高；VAS評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月AOFAS、VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月AOFAS、VAS評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 AOFAS評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月tP 72.36±6.12 94.21±0.38 38.213 0.000 5.26±0.87 1.02±0.05 52.177 0.000

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月YBT測(cè)試評(píng)分及PAI評(píng)分比較 術(shù)后2個(gè)月，患者YBT測(cè)試值為較術(shù)前提高；PAI評(píng)分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月YBT測(cè)試值及PAI評(píng)分比較（±s）

表2 患者術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月YBT測(cè)試值及PAI評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 YBT測(cè)試值（%） PAI評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后2個(gè)月tP 81.32±3.11 88.46±2.09 20.434 0.000 4.78±0.93 3.05±0.41 18.253 0.000

3 討論

CAI患者因外踝韌帶損傷，多表現(xiàn)為疼痛、功能性不穩(wěn)等癥狀。相關(guān)研究指出，韌帶重建術(shù)可有效改善CAI患者臨床癥狀，非解剖重建術(shù)及解剖重建術(shù)均為目前臨床重要的CAI外踝韌帶重建術(shù)式。其中非解剖重建是一種利用全部或部分腓骨短肌腱進(jìn)行移位重建，以保持外踝穩(wěn)定性的方法。該術(shù)式破壞性較大，且術(shù)中所用肌腱本身亦為患者外踝重要的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可產(chǎn)生一定限制作用。

ATFL結(jié)合CFL重建屬于解剖重建術(shù)式。本研究中對(duì)CAI患者應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL結(jié)合CFL重建術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后115例患者AOFAS評(píng)分及YBT測(cè)試值均較術(shù)前提高，VAS評(píng)分及PAI評(píng)分均較術(shù)前降低，提示踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL結(jié)合CFL重建可有效緩解患者疼痛，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)平衡性及穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因在于，ATFL和CFL在遠(yuǎn)端腓骨前緣的足印區(qū)是相互通融的，在制備腓骨端行骨道過(guò)程中，先在關(guān)節(jié)鏡直視下借助2 mm的克氏針對(duì)腓骨前下部入口進(jìn)行探查確定，再依據(jù)肌腱直徑對(duì)間距及骨髓道大小進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)調(diào)整改善，幫助手術(shù)醫(yī)師明晰腓骨端入口位置，進(jìn)而對(duì)兩入口間距進(jìn)行較精準(zhǔn)評(píng)估，隨后借助2根克氏針為鉆骨道導(dǎo)向提供參考，能夠使術(shù)中擴(kuò)髓深度得到嚴(yán)格把握，避免損傷踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)[7]。同時(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL結(jié)合CFL重建術(shù)具有切口小、術(shù)中失血量少等優(yōu)點(diǎn)，僅需5 cm手術(shù)操作切口及腓骨側(cè)的小切口即可完成韌帶的獲取及固定，手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，且只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，利于減輕術(shù)后疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)[8]。此外，在關(guān)節(jié)鏡下操作視野清晰、視野范圍廣，不僅可幫助手術(shù)操作者進(jìn)行廣泛徹底清理，同時(shí)可處理患者關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變，也可使手術(shù)操作更加精細(xì)，避免對(duì)關(guān)節(jié)造成不必要的損傷。本研究應(yīng)用患者自體半腱肌肌腱進(jìn)行ATFL、CFL重建，優(yōu)點(diǎn)是自體半腱肌肌腱被取出后不會(huì)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成明顯影響，但亦有一定缺點(diǎn)，若在遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)選取肌腱，相應(yīng)部位可能出現(xiàn)切口瘢痕。因此臨床在治療中應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行肌腱選擇。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡下ATFL結(jié)合CFL重建治療CAI患者，可有效緩解患者疼痛，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)平衡性及穩(wěn)定性，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。