左丹丹 姜蕊

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科 信陽(yáng)464000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是連續(xù)股神經(jīng)阻滯，可在一定程度上緩解患者痛苦，但會(huì)降低患者股四頭肌肌力，導(dǎo)致患者下床活動(dòng)時(shí)間延遲，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較大影響[1]。低濃度羅哌卡因可用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，雖單用鎮(zhèn)痛效果不佳，但聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用時(shí)，既可減少不良反應(yīng)發(fā)生，又會(huì)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[2～3]。本研究分析羅哌卡因復(fù)合右美托咪定連續(xù)股神經(jīng)阻滯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，以期為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2018年12月收治的100例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組女31例，男19例；年齡57～78歲，平均年齡（64.3±5.0）歲；體質(zhì)量50～85 kg，平均體質(zhì)量（65.5±5.5）kg。觀察組女29例，男21例；年齡56～77歲，平均年齡（64.5±5.4）歲；體質(zhì)量49～84 kg，平均體質(zhì)量（65.9±5.8）kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；意識(shí)清醒，能配合治療、檢查，并填寫相關(guān)評(píng)估量表；患者及家屬事先了解研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器類疾病或惡性腫瘤；對(duì)研究所用藥物有過(guò)敏史或?yàn)E用史；凝血功能障礙；有股神經(jīng)阻滯禁忌。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者入室后均行SpO2、血壓、心電監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)前在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)阻滯置管，將超聲探頭置于患者腹股溝韌帶下2 cm處，待清晰顯示股動(dòng)靜脈及股神經(jīng)后，從大腿外側(cè)進(jìn)針，直至髂腰肌表面的股神經(jīng)處，之后注入20 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194），確定阻滯起效后行全身誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)藥物：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163040）、2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256）、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）。麻醉維持藥物：用0.5～1.0μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200）復(fù)合4～6 mg/kg·h丙泊酚進(jìn)行靜脈泵注，術(shù)中需要時(shí)可靜注苯磺順阿曲庫(kù)銨以維持肌松，縫皮結(jié)束前給予0.01 mg/kg注射用甲硫酸新斯的明（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040691）及0.5 mg阿托品異丙嗪注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021897）拮抗肌松。術(shù)后對(duì)照組給予1μg/kg舒芬太尼復(fù)合0.15%羅哌卡因，觀察組給予2μg/ml鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183390）復(fù)合0.15%羅哌卡因，術(shù)后均連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵總?cè)萘繛?00 ml，設(shè)置背景劑量為4 ml/h，追加劑量為3ml，直至術(shù)后48 h，若患者疼痛評(píng)分[視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估]超過(guò)3分，則肌注50 mg鹽酸哌替啶注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H63020021）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d及出院時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分。（3）比較兩組患者不良反應(yīng)（惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、下肢麻木）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 麻醉時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組50 50 tP 131.9±19.8 129.7±25.4 1.562 0.456 91.7±21.8 90.9±24.6 1.671 0.342 9.3±1.5 9.5±1.7 1.892 0.298

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組出院時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 出院時(shí)觀察組對(duì)照組50 50 tP 3.1±1.1 3.9±1.0 4.156 0.025 3.1±1.2 3.7±1.1 3.988 0.031 2.8±0.3 3.5±0.2 4.756 0.020 2.5±0.7 2.6±0.8 1.499 0.501

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法，術(shù)中需松解膝關(guān)節(jié)周圍組織，同時(shí)需進(jìn)行大量截骨，術(shù)后患者也需及早進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練，從而改善假體功能，但術(shù)后訓(xùn)練時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)股四頭肌痙攣，產(chǎn)生劇烈疼痛，給患者帶來(lái)較大痛苦[4]，若未進(jìn)行有效控制，會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)后需給予患者充分鎮(zhèn)痛，確?；颊叩墓伤念^肌肌力正常[5]，本研究將羅哌卡因復(fù)合右美托咪定連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，鎮(zhèn)痛效果顯著。

本研究結(jié)果表明，兩組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較無(wú)顯著性差異；觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組出院時(shí)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。右美托咪定作為一種活性右旋異構(gòu)體，在進(jìn)入患者體內(nèi)可以有選擇性地對(duì)患者腎上腺組織產(chǎn)生刺激，提高α2A受體的分泌活性，降低α1受體的不良反應(yīng)，從而提高患者自身鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與焦慮抵抗能力。而且α2A受體的分泌量增加，也會(huì)對(duì)去甲腎上腺素的分泌產(chǎn)生消極影響，影響疼痛信號(hào)的傳遞，并有降低心率與血壓的作用，能減輕患者不適感，起到一定鎮(zhèn)痛作用。但是由于過(guò)高濃度的麻醉藥量也會(huì)影響患者神經(jīng)組織與術(shù)后康復(fù)，因此在進(jìn)行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)，降低麻醉藥劑濃度和其產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也是臨床醫(yī)師需要關(guān)注的治療重點(diǎn)之一。羅哌卡因是一種臨床上常見的麻醉藥劑，麻醉藥效好，對(duì)心臟及神經(jīng)組織產(chǎn)生的毒性低，因此被廣泛運(yùn)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉中。許亞梅等[6]在進(jìn)行右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯的研究中發(fā)現(xiàn)，采用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛的效果更好，與本研究結(jié)果一致。這主要是因?yàn)榱_哌卡因復(fù)合右美托咪定應(yīng)用時(shí)，右美托咪定可通過(guò)降低動(dòng)作電位、超極化、鈉泵電壓門等作用來(lái)抑制神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，從而延長(zhǎng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯時(shí)間，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[7～8]。同時(shí)林瑩等[3]的研究表明，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)，患者不良反應(yīng)發(fā)生率也相對(duì)較低，這與本研究結(jié)果一致，表明羅哌卡因復(fù)合右美托咪定連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)相應(yīng)減少藥物濃度與毒性，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定連續(xù)股神經(jīng)阻滯可提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。