趙鐵健
(河南省洛陽市第六人民醫(yī)院普外科 洛陽471039)
膽囊結(jié)石為常見肝膽外科疾病,發(fā)病率在16.09%左右,其中并發(fā)膽總管結(jié)石者占比為10.00%~30.00%,通常會引發(fā)膽源性胰腺炎、膽囊炎、梗阻性黃疸、梗阻性化膿性膽管炎等,嚴重危害患者生命健康[1]。目前,外科手術(shù)是臨床首選膽囊疾病治療手段,但常規(guī)開腹手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復慢[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展和成熟,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)得到廣泛應用。相較于開腹手術(shù),ERCP+LC更加符合微創(chuàng)理念,創(chuàng)傷輕、出血少、安全性高。然而目前ERCP術(shù)后何時行LC術(shù)尚有爭議。鑒于此,本研究選取我院膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者,旨在探討ERCP術(shù)后當天行LC術(shù)的治療效果。現(xiàn)報道如下:
1.1 病例選取 回顧性分析2018年4月~2020年10月河南省洛陽市第六人民醫(yī)院普外科收治的68例膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者臨床資料。納入標準:CT、超聲、磁共振胰膽管造影檢查證實為膽囊結(jié)石,且伴有膽總管結(jié)石,符合《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》[3]標準;伴有不同程度反復上腹疼痛,符合LC術(shù)指征,可耐受手術(shù)。排除標準:合并膽道化膿性炎癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽管腫瘤;有腹部手術(shù)史、上消化道重建史;存在碘過敏、手術(shù)禁忌證。
1.2 一般資料 根據(jù)手術(shù)方案不同將68例患者分為常規(guī)組和實驗組各34例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。
表1 兩組一般資料比較(±s)
表1 兩組一般資料比較(±s)
一般資料 實驗組(n=34)常規(guī)組(n=34) χ2/t P性別[例(%)] 女男年齡(歲)合并疾病[例(%)] 是否膽總管結(jié)石數(shù)量 1枚[例(%)] ≥2枚19(55.88)15(44.12)63.78±5.26 10(29.41)24(70.59)25(73.53)9(26.47)22(64.71)12(35.29)64.35±5.84 8(23.53)26(76.47)21(61.76)13(38.24)0.553 0.423 0.302 1.075 0.457 0.674 0.583 0.300
1.3 手術(shù)方法 兩組均行ERCP術(shù)、LC術(shù),手術(shù)方法相同。常規(guī)組于ERCP術(shù)后1~4 d行LC術(shù),實驗組在ERCP術(shù)后當日行LC術(shù)。ERCP術(shù):局麻,患者取俯臥位,面朝術(shù)者。十二指腸鏡經(jīng)口置入,探查胃、食管、十二指腸狀況,查找并觀察十二指腸乳頭,明確是否存在十二指腸憩室,導絲、電刀插入膽總管,以導絲試探,進入乳頭、無阻力、位于膽管走行部位預示插管成功,注入碘海醇(17.5%),探查肝內(nèi)外膽管結(jié)石位置、大小及膽管擴張情況;若伴有乳頭炎(縮窄性)、膽總管下段結(jié)石嵌頓,以針狀刀行乳頭預切開。結(jié)石直徑不足8 mm者,以內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴張術(shù)取石;≥8 mm者行內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴張術(shù)+乳頭括約肌切開取石術(shù)取石;直徑>1.5 cm者,碎石后網(wǎng)籃取石。取凈結(jié)石后,置管引流,退出腸鏡。LC術(shù):全麻,頭高足低位,左傾30°,消毒、鋪巾;臍下緣約0.5 cm處穿刺,創(chuàng)建氣腹(12 mm Hg),手術(shù)器械以三孔法置入;探查腹腔,明確膽囊形態(tài)及其與周圍組織關(guān)系,確定解剖三角結(jié)構(gòu),行膽囊動脈、膽囊管游離,夾閉膽囊動脈、膽囊管并切斷,分離切除膽囊,電凝止血,取出膽囊,綜合膽囊炎癥、出血情況置管引流,閉合Trocar孔。
1.4 觀察指標(1)手術(shù)指標:手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、住院費用、結(jié)石清除率。(2)比較兩組術(shù)后1 d超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、血淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平。取2 ml上臂靜脈血,以全自動生化分析儀(瑞士羅氏,cobas c311)測定WBC含量;另取2 ml靜脈血,離心(2 500 r/min,8 min)處理,分離血清,采取全自動生化分析儀測定ALT、血淀粉酶水平,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定hs-CRP水平。(3)比較兩組術(shù)后7d并發(fā)癥(發(fā)熱、出血、穿孔、急性胰腺炎、高淀粉酶血癥)發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以(±s)表示、t檢驗,計數(shù)資料用%表示、χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組手術(shù)指標比較 實驗組手術(shù)時間、住院費用、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率與常規(guī)組比較無顯著差異(P>0.05);但實驗組住院時間較常規(guī)組短(P<0.05)。見表2。
表2 兩組手術(shù)指標比較(±s)
表2 兩組手術(shù)指標比較(±s)
結(jié)石清除率[例(%)]實驗組常規(guī)組組別 n 手術(shù)時間(min)住院時間(d)術(shù)中出血量(ml)住院費用(萬元)34 34 tP 63.74±8.35 66.23±7.68 1.280 0.205 4.82±0.73 6.67±1.02 8.600<0.001 25.37±6.42 27.54±7.30 1.302 0.198 3.08±0.45 3.17±0.58 0.715 0.477 33(97.06)32(94.12)0.000 1.000
2.2 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較術(shù)后1 d兩組WBC、ALT、血淀粉酶水平比較無顯著差異(P>0.05);但術(shù)后1 d實驗組hs-CRP水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較(±s)
表3 兩組hs-CRP、WBC、ALT、血淀粉酶水平比較(±s)
血淀粉酶(U/L)實驗組常規(guī)組組別 n hs-CRP(mg/L)WBC(×109/L)ALT(U/L)34 34 tP 48.76±8.45 60.84±9.68 5.482<0.001 11.67±2.46 12.25±3.01 0.870 0.388 67.83±11.37 65.42±10.58 0.905 0.369 129.13±16.49 125.54±13.96 0.969 0.336
2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。
表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]
膽總管結(jié)石是最常見的膽囊結(jié)石并發(fā)癥,發(fā)病與膽道梗阻、膽道感染、營養(yǎng)情況、生活環(huán)境等因素有關(guān)。膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石一旦合并發(fā)作不僅可引發(fā)高熱、黃疸、腹痛癥狀,還可能發(fā)生癌變[4]。因此臨床需及時清除結(jié)石,解除梗阻,以改善預后。
隨著微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟,ERCP+LC已成為治療膽囊結(jié)石的主要術(shù)式[5]。然而目前對于ERCP術(shù)后實施LC術(shù)的時機尚無統(tǒng)一意見。有學者指出,同時進行兩種手術(shù)雖能降低麻醉影響,但全麻下患者體位翻轉(zhuǎn)易引發(fā)骨折、關(guān)節(jié)脫位等,且會增加麻醉時間、補液量,增大麻醉風險[6]。另外ERCP術(shù)后膽囊結(jié)石可進到膽總管,隨手術(shù)時間間隔延長,可增加繼發(fā)性膽總管結(jié)石風險,且ERCP術(shù)后膽囊壁易出現(xiàn)明顯水腫,故晚期行LC術(shù)可增加手術(shù)難度。而ERCP術(shù)后短時間內(nèi)或即刻行LC術(shù),可避免膽囊壁水腫風險,利于手術(shù)順利進行。楊涌等[7]研究指出,ERCP術(shù)后當日行LC術(shù)是一種安全可行的結(jié)石治療手段,與術(shù)后1~4 d行LC術(shù)相比,能明顯減少住院時間,且不會增加并發(fā)癥風險。本研究結(jié)果顯示,實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用、結(jié)石清除率,術(shù)后1 d血淀粉酶、ALT、WBC水平,及術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)組比較無明顯差異(P>0.05),但實驗組住院時間較常規(guī)組短(P<0.05)。與楊涌等研究一致。這提示ERCP術(shù)后當日行LC術(shù)是有效、安全的,且能顯著縮短住院時間。
hs-CRP是一項客觀、敏感的細菌感染指標,不但可用于鑒別與診斷細菌感染、非細菌感染,且其含量高低還可反映感染程度與范圍[8]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d實驗組血清hs-CRP水平低于常規(guī)組(P<0.05),提示ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)可一定程度減輕術(shù)后炎癥反應。另外ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)還需注意:(1)注射對比劑期間需注意胰管顯影,出現(xiàn)顯影后立刻停止注射;(2)胰管插管時需注意引導作用導絲走向,防止反復插管;(3)插管前需仔細探查膽管下段走向,杜絕盲目插管。
綜上所述,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后早期行LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。