張建萍 韋美榮

(柳州市婦幼保健院 廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 兒童醫(yī)院眼科 柳州 545001)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一類早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管異常發(fā)育和纖維增生所導(dǎo)致的疾病。規(guī)范篩查、早期診斷，并在時間窗內(nèi)及時干預(yù)是挽救患兒視力的關(guān)鍵，而閾值前期1型和閾值期ROP是手術(shù)治療的指征。近年來，有單純激光及玻璃體腔注藥或者激光聯(lián)合玻璃體腔注藥治療ROP的報道[1-2]。也有單獨(dú)對閾值期ROP進(jìn)行玻璃體腔注藥治療并取得良好療效的報道[3]。針對我們收集的66例ROP臨床資料，對其發(fā)病情況與治療進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2017年6月~2018年12月在柳州市婦幼保健院門診及新生兒科確診已達(dá)到手術(shù)指征的66例ROP患兒，其中男嬰40例、女嬰126例，胎齡25+1~31+5周，平均28+4周，出生體重650~2 000 g，平均1 126 g。詳細(xì)檢查眼底病變并記錄臨床資料(性別、胎齡、出生體重)，病變情況(病變分期、分區(qū)、Plus等)，治療及預(yù)后(手術(shù)時間、手術(shù)方式、預(yù)后等)。所有新生兒至少隨訪至ROP退行或視網(wǎng)膜完全血管化。依據(jù)2014年《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)》對患兒進(jìn)行分區(qū)、分期的診斷，包括普通ROP的l~5期病變及特殊類型的急進(jìn)性后極部ROP(aggressive posterior ROP, AP-ROP)。病變分區(qū)：按發(fā)生部位分為3個區(qū)：Ⅰ區(qū)是以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區(qū)以視乳頭中央為中心，視乳頭中央到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓，除去I區(qū)之后的環(huán)狀區(qū)域；Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)。病變分期(病變按嚴(yán)重程度分為5期)：l期，顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期，分界線隆起呈嵴樣；3期，嵴樣病變上出現(xiàn)新生血管，伴隨纖維組織增殖；4期，牽拉性視網(wǎng)膜脫離，根據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B期，4A期無黃斑脫離，4B期黃斑脫離；5期，視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離[4]。

1.2 方法 對所有普通類型的ROP 3期閾值期病變患兒進(jìn)行雙目間接鏡下的視網(wǎng)膜光凝或者單純玻璃體腔注藥治療；對于AP-ROP患兒先進(jìn)行玻璃體腔注藥，再依據(jù)情況行玻璃體腔內(nèi)2次注藥或者激光治療[5]。眼內(nèi)注藥使用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)類藥物雷珠單抗或康柏西普,注射劑量均為每眼每次0.03 mL。激光光凝采用OcuLight Slx間接檢眼鏡激光機(jī)(810 nm),激光起始能量為150 mW,范圍為150~350 mW,持續(xù)時間為300 ms。術(shù)中使用RetCam3檢查是否存在遺漏區(qū)，如遺漏立即補(bǔ)充激光。術(shù)后第1、2、4周及3、6個月定期復(fù)查，用RetCam3進(jìn)行眼底照相記錄，直至ROP退行或視網(wǎng)膜完全血管化。術(shù)后復(fù)查如發(fā)現(xiàn)病情仍有進(jìn)展，依據(jù)情況給予2次注藥或者激光治療，并觀察和評價療效及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例患兒中，孕周<28周或者體重<1 000 g的超未成熟兒31例(46.97%)，AP-ROP 9例(13.64%)，閾值前期1型和閾值期ROP 57例(86.36%)。單純視網(wǎng)膜光凝49例，玻璃體腔注藥17例，其中單純玻璃體腔注藥9例、先行玻璃體腔注藥后再行視網(wǎng)膜光凝8例。第1次手術(shù)時機(jī)在矯正胎齡33~50+3周，平均胎齡38+2周。

49例激光治療的患兒中，1次激光手術(shù)能控制病變的有48例(96眼，97.96%)，1例患兒在第1次激光術(shù)后12周再次行補(bǔ)充光凝術(shù)后痊愈。17例玻璃體腔注藥患兒中，1次注藥能控制的有7例(14眼，41.87%)，其余10例(20眼，58.82%)經(jīng)2次或以上治療病變得到控制，其中1例AP-ROP及1例閾值前期1型ROP經(jīng)2次注藥痊愈，4例AP-ROP及2例閾值期ROP經(jīng)2次激光治療痊愈，2例AP-ROP經(jīng)2次注藥及1次激光治療后痊愈。9例AP-ROP中，有7例(13眼，77.78%)經(jīng)2次或以上治療病變得到控制，所有AP-ROP患兒第1次治療均采用單純玻璃體腔內(nèi)注藥，其中2例經(jīng)1次玻璃體腔內(nèi)注藥痊愈，1例經(jīng)2次玻璃體腔內(nèi)注藥后痊愈，3例經(jīng)1次玻璃體腔內(nèi)注藥、1次視網(wǎng)膜激光光凝后痊愈，1例經(jīng)2次玻璃體腔內(nèi)注藥、1次視網(wǎng)膜激光光凝后痊愈；1例雙眼經(jīng)1次玻璃體腔注藥后1周復(fù)查，右眼Plus病變消退，左眼Plus病變無消退，左眼再次行玻璃體腔內(nèi)注藥，術(shù)后8周后雙眼視網(wǎng)膜血管發(fā)育至2區(qū)再次出現(xiàn)閾值前期病變，雙眼予以視網(wǎng)膜激光光凝治療后痊愈；1例雙眼AP-ROP伴纖維增殖經(jīng)1次玻璃體腔注藥后1周復(fù)查，雙眼Plus病變消退，但左眼纖維增殖加重，左眼再次行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后痊愈。詳見表1。圖1~9顯示3例ROP病例治療前后情況(圖1~3為病例1，圖4~5為病例2，圖6~9為病例3)。

圖1 雙眼ROP(2區(qū)3期++)患兒單純視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前眼底照 A.右眼，嵴樣病變伴纖維增殖(紅色箭頭)，Plus病變(黑色箭頭)；B.左眼，嵴樣病變伴纖維增殖(紅色箭頭)，Plus病變(黑色箭頭)。

圖4 AP-ROP患兒單純玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)前眼底照 A1.右眼后極部，Plus病變(黑色箭頭)；A2.右眼顳側(cè)，視網(wǎng)膜前出血(黃色箭頭)；B1.左眼后極部，Plus病變(黑色箭頭)；B2.左眼顳側(cè)，視網(wǎng)膜前出血(黃色箭頭)。

圖6 AP-ROP患兒先玻璃體腔內(nèi)注藥后視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)前眼底照 A.右眼，Plus病變(黑色箭頭)； B.左眼，Plus病變(黑色箭頭)。

表1 AP-ROP患兒情況一覽表

圖2 單純視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后2周眼底照 A.右眼，嵴樣病變部分消退(白色箭頭)；B.左眼，嵴樣病變部分消退(白色箭頭)。

圖3 單純視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后6周眼底照 嵴樣病變完全消退。 A.右眼；B.左眼。

圖5 單純玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)后4周眼底照 Plus消退。A.右眼；B.左眼。

圖7 玻璃體腔內(nèi)注藥后1周眼底照 Plus病變消退。A.右眼；B.左眼。

圖8 玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)后6周眼底照 ROP復(fù)發(fā)，2次視 色箭頭)； B.左眼，嵴樣病變(紅色箭頭)。

圖9 2次視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后2周眼底照 嵴樣病變消退。 A.右眼； B.左眼。

3 討論

ROP是引起早產(chǎn)兒致盲的主要疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。有研究[6]顯示，視網(wǎng)膜新生血管形成和VEGF在ROP的發(fā)生、發(fā)展中起主導(dǎo)作用，激光光凝視網(wǎng)膜無血管區(qū)可減少這部分視網(wǎng)膜對氧的需求，降低嵴前視網(wǎng)膜耗氧量，抑制VEGF生成，從而達(dá)到抑制新生血管生長、有效減少視網(wǎng)膜不良結(jié)構(gòu)的發(fā)生以及降低不良視力發(fā)生率的目的。但AP-ROP和病變位于Ⅰ區(qū)者，激光光凝對視網(wǎng)膜的破壞區(qū)域較大，可能會引起患眼不同程度的周邊視野缺損。對于此類病變，目前國內(nèi)外的專家大多傾向于玻璃體腔內(nèi)注藥治療或者玻璃體腔內(nèi)注藥聯(lián)合激光治療[2,7]。因此，我們僅僅對ROPⅡ區(qū)病變進(jìn)行了激光光凝治療，而對AP-ROP和病變位于Ⅰ區(qū)病變患眼進(jìn)行了玻璃體腔注藥治療。本研究結(jié)果顯示，激光光凝的1次治愈率達(dá)到了97.96%，僅有2.04%的患眼病情未完全控制，經(jīng)過2次激光治療后病情穩(wěn)定，與文獻(xiàn)[7]報道的結(jié)果相近。對于AP-ROP和病變位于Ⅰ區(qū)者，本研究玻璃體腔內(nèi)注藥的首次治愈率僅為41.87%，但經(jīng)過2周以上的觀察發(fā)現(xiàn)，所有患兒的視網(wǎng)膜血管均向前生長，正常狀態(tài)的血管不同深度地進(jìn)入視網(wǎng)膜Ⅱ區(qū)，僅有1例(1眼)注藥術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)無效，選擇重復(fù)注藥，為重復(fù)注藥或激光光凝治療提供了選擇機(jī)會，降低了激光光凝治療的操作風(fēng)險。所有病例經(jīng)2次及以上治療均治愈，治愈率100%。本研究表明視網(wǎng)膜光凝治療仍是ROP治療的主要手段，對于AP-ROP或者病變位于Ⅰ區(qū)者則需要結(jié)合注射抗VEGF藥物進(jìn)行治療，聯(lián)合治療的治愈率相當(dāng)理想。激光光凝對Ⅱ區(qū)病變效果良好，1次治愈率高，但麻醉時間較長，操作難度較大，有誤傷黃斑與晶狀體的危險，需要嫻熟的間接檢眼鏡使用技術(shù)和鞏膜頂壓技術(shù)。玻璃體腔注射抗VEGF藥物操作相對容易，手術(shù)時間短，但手術(shù)無菌條件要求高，存在誤傷晶狀體、發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險，1次手術(shù)成功率較低，需要再次治療[8]。

綜上所述，我們認(rèn)為玻璃體腔內(nèi)注藥和視網(wǎng)膜激光光凝治療ROP各有優(yōu)缺點(diǎn)，所以個性化的治療對于ROP患兒尤為重要。玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不破壞周邊視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，不影響周邊視網(wǎng)膜血管的發(fā)育，且手術(shù)時間短；缺點(diǎn)是一次注藥手術(shù)的治愈率比較低，需要反復(fù)多次手術(shù)，且對全身生長發(fā)育有一定影響。所以玻璃體腔內(nèi)注藥適用于AP-ROP、Ⅰ區(qū)的ROP、中央間質(zhì)混濁或者不能耐受長時間全身麻醉者。視網(wǎng)膜激光光凝的優(yōu)點(diǎn)是1次激光手術(shù)治愈率高，不需多次重復(fù)手術(shù)；缺點(diǎn)是破壞了正常的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，引起不同程度的周邊視野缺損，且手術(shù)時間長，操作難度大。所以視網(wǎng)膜激光光凝適用于全身情況良好能耐受長時間全身麻醉的Ⅱ區(qū)病變，尤其是伴有纖維增殖的ROP，這樣可以避免因玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)后纖維血管增生及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。