楊國芳，王 榮，王黎梅，許 丹，徐 勤，張陸琴，沈萃媛

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314000

全身麻醉手術的患者需要通過氣管插管建立人工氣道實施輔助通氣。手術結束后麻醉程度減淺，患者肌力及咽喉部反射逐步恢復，達到拔除氣管插管指征[1]。氣管插管拔管是全身麻醉中的關鍵環(huán)節(jié)，拔管過程發(fā)生意外往往造成死亡或腦損傷等嚴重后果[2]。常規(guī)的氣管插管拔管做法是在充分吸痰后，用10 ml注射器連接氣囊注氣口抽盡氣囊內氣體，將氣管插管拔除，但臨床上實際操作時發(fā)現有部分氣管插管拔出時有阻力或卡頓感，甚至無法拔出，此時患者已處于清醒狀態(tài)，由于嘗試強行拔管，氣管插管及氣囊作為異物刺激患者，患者會出現躁動、血壓升高、心率增快、嚴重嗆咳等，需要丙泊酚鎮(zhèn)靜，氣囊重新充氣，待生命體征平穩(wěn)后再次拔管，劇烈的嗆咳還會造成拔管后出現喉痙攣等情況[3]。再次拔管時通常需要嘗試調整方向或將抽盡氣體的氣囊內重新注入1 ml氣體才能拔除氣管插管，更嚴重的是部分患者需要反復多次鎮(zhèn)靜、調整插管方向等才能拔除。拔管后檢查氣管插管，發(fā)現抽扁后的氣囊存在不規(guī)則的棱角，可能是造成拔管阻力或卡頓的原因。氣囊測壓表因數據直觀、操作簡單而廣泛應用于臨床[4]?；诖耍芯空邔饽覊毫ΡO(jiān)測應用于氣管插管拔管，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級[5]；無呼吸道、口腔、心血管疾病，經口腔插管；氣管導管均采用同一廠家的標準容量低壓型氣管導管，氣管導管口徑為6.5～7.5 mm；一次性插管成功。排除標準：術前咽喉部疼痛的患者；插管困難、意識障礙、溝通障礙的患者。選擇2020年7月13日至24日于嘉興市第一醫(yī)院麻醉復蘇室進行全身麻醉復蘇的患者作為研究對象，符合納入、排除標準的患者246例，按隨機數字表分為觀察組、對照組各123例。對照組：男46例，女77例；年齡19～83歲，平均(51.81±14.81)歲；ASA分級Ⅰ級1例，Ⅱ級121例，Ⅲ級1例。觀察組：男51例，女72例；年齡20～79歲，平均(52.94±15.41)歲；ASA分級Ⅰ級0例，Ⅱ級123例，Ⅲ級0例。兩組患者在性別、年齡、ASA分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

采用傳統(tǒng)方法拔除氣管插管。護士1吸凈患者氣道及口、鼻腔分泌物，護士2松開氣管插管固定膠帶，采用10 ml注射器一次性抽盡氣囊內所有氣體，護士1更換吸痰管置入氣管插管內，邊吸引邊順著弧度拔出氣管插管。

1.2.2觀察組

采用氣囊壓力監(jiān)測法拔除氣管插管。通過反復體外試驗驗證當測壓表顯示10 cmH2O的時候，氣囊的張力及氣囊的氣體容量正好，如圖1所示，有利于氣管插管拔除。拔管方法：護士1吸凈患者氣道及口、鼻腔分泌物，護士2松開氣管插管固定膠帶，在氣囊測壓表監(jiān)測下放氣，先將氣囊測壓表連接管乳頭插入氣囊注氣口，再持續(xù)按壓放氣鍵1～2 s，壓力刻度迅速下降至10 cmH2O時，繼續(xù)按壓放氣鍵，護士1更換吸痰管置入氣管插管內，在氣囊微量的充氣狀態(tài)下邊吸引邊順著弧度拔出氣管插管。

圖1 測壓表顯示10 cmH2O時的氣囊狀態(tài)

1.3 效果評價

由統(tǒng)一培訓過的護士完成氣管插管拔管及指標評價。

1.3.1一次性拔管成功率

將拔除氣管插管時插管在咽喉部沒有阻力及卡頓，氣管插管順暢被拔出視為一次性拔管成功。由拔管護士在拔管時進行評價。

1.3.2拔管后并發(fā)癥發(fā)生率

主要包括咽喉疼痛、嚴重嗆咳。拔管后護士詢問患者吞咽口水時是否感到咽喉部疼痛，若是，判斷為存在咽喉疼痛；拔管過程中患者出現腹肌緊張、屏氣、頸后伸，甚至上半身弓背判斷為嚴重嗆咳，由拔管護士在拔管時進行評價。

1.3.3拔管時血壓及心率(HR)的變化

記錄氣管拔管前(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一次性拔管成功率及拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者一次性拔管成功率及拔管后咽喉疼痛、嚴重嗆咳的發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組一次性拔管成功率及拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 不同時間點兩組血壓及HR的比較

不同時間點兩組患者SBP、DBP和HR的比較見表2。觀察組和對照組患者SBP、DBP和HR在T1變化達最大，隨后在T2、T3逐漸下降；SBP、DBP和HR在不同時間點的變化均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組患者在T1、T2、T3的SBP、DBP和HR均高于觀察組，但只有SBP變化在不同時間點兩組間比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；DBP和HR在不同時間點，觀察組和對照組組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 不同時間點兩組血壓及HR的比較

3 討論

3.1 氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管可提高一次性拔管成功率

相關研究報道，利用去除針芯的10 ml注射器插入導管氣囊注氣口進行自然放氣，此方法雖也是自然放氣保留適度氣囊壓力，但難以確定何時放至適宜氣囊壓力[6]。本研究應用氣囊壓力監(jiān)測，在氣管插管放氣拔管時保留10 cmH2O氣囊壓力，氣囊內的微量氣體在拔管過程中受到氣道壁的壓力而緩慢放氣，不會因一次性抽盡氣體而造成棱角，光滑的微氣囊可以避免阻力及卡頓現象，有助于成功拔管。同時微量的氣囊在拔管時將氣囊上方的分泌物順勢帶出，可防止氣囊上方的分泌物滑落至下呼吸道引起肺部感染。本研究結果顯示,觀察組一次性拔管成功率為100.0%，高于對照組的81.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管可提高一次性拔管成功率。

3.2 氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管可降低拔管后并發(fā)癥發(fā)生率

拔管是氣管插管全身麻醉中的重要環(huán)節(jié)，但該操作會引起不舒適感，容易引起并發(fā)癥[7]。本研究中的氣管插管氣囊在微量的充氣狀態(tài)下拔出氣道，氣囊沒有產生棱角，不會造成氣道壁黏膜的損傷，拔管順暢，從而避免用力過度或反復調整插管位置引起咽喉部刺激，造成咽喉疼痛、嚴重嗆咳情況。本研究結果顯示觀察組咽喉疼痛發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組未發(fā)生嚴重嗆咳，對照組發(fā)生2例，提示氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管可降低患者咽喉疼痛、嚴重嗆咳發(fā)生率，減輕患者的痛苦。

3.3 氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管有利于保持患者血壓及HR的相對穩(wěn)定

有研究報道，一次性將氣管插管氣囊內的氣體放盡,其刺激程度不亞于一次氣管內插管[8]。王永祥等[9]研究發(fā)現，拔管期血流動力學的劇烈波動對于術前合并心、腦血管疾病的患者可能帶來災難性的后果。本研究結果顯示：觀察組患者SBP、DBP和HR在T1、T2、T3均低于同時間對照組，DBP和HR在不同時間段、不同組別間比較差異均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。分析原因可能是觀察組在拔管時保留了10 cmH2O氣囊壓力，在拔管過程中氣管插管受到氣道壁的壓力而緩慢放氣，可使神經分布密集的咽喉部有一個預適應過程，減輕對氣道壁的刺激，提示氣囊壓力監(jiān)測應用于氣管插管拔管，可避免反復刺激引起患者血壓升高、HR加快等應激反應，有利于保持患者循環(huán)系統(tǒng)的相對穩(wěn)定。