陳雨靜，黃銘霞，李先越，彭俊生

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東廣州 510655

結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性消化道腫瘤之一，2015年中國新發(fā)病例超過37萬例[1]，目前手術(shù)仍是結(jié)直腸癌首選的治療方式。支持性照顧需求(supportive care needs)是指癌癥患者及家屬可能需要的除醫(yī)藥、手術(shù)等干預(yù)措施外，能夠預(yù)防、控制或緩解各種并發(fā)癥及副反應(yīng)的各種幫助的總稱，患者的需求包括生理、情感、社會、心理和精神等各個層面，當(dāng)一個新的情景出現(xiàn)，人的軀體癥狀、不良心理、社會支持缺乏等心身困擾會促使新的需求隨之出現(xiàn)[2]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，患者住院時間較前縮短，加之結(jié)直腸癌患者以中老年群體為主，其自我照顧及理解能力相對偏弱，患者術(shù)后可能需要更多的支持性照顧需求。通過需求評估可以了解患者所需幫助，指導(dǎo)有效的護理方案，實現(xiàn)以循證為基礎(chǔ)的高質(zhì)量護理。因此，本研究擬調(diào)查結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求現(xiàn)狀并分析其影響因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法選取 2018年5月至2019年5月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科住院的結(jié)直腸癌患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《ESMO結(jié)直腸癌診療共識指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)，病理報告診斷為結(jié)直腸癌，術(shù)后患者；年齡≥18歲；小學(xué)及以上文化程度；已知疾病診斷并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的并發(fā)癥或合并疾病(重度感染，惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、腦、肺、腎疾病等)；有精神病史或正在服用抗精神疾病藥物；合并有其他惡性腫瘤史。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表

由研究者自行編制，包括社會人口學(xué)和疾病相關(guān)資料。社會人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭人均月收入等；疾病相關(guān)資料包括發(fā)病種類、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤分型、治療方式、手術(shù)方式、家族史等。

1.2.1.2 支持性照顧需求簡明問卷(Supportive Care Needs Survey-Short Form，SCNS-SF34)

該量表由Boyes等[4]在支持性照顧需求量表(SCNS)的基礎(chǔ)上簡化而成，包括生理與日常生活需求、心理需求、性需求、照顧和支持需求、健康信息需求5個維度，共34個條目，用于評估癌癥患者過去1個月的需求狀況。該量表采用Likert 5級評分法，1分表示無需求，2分表示需求已滿足，3、4、5分表明需要幫助程度分別為低、中、高，得分越高表明需求水平越高，得分范圍為34～170分。楊璞等[5]對中文版SCNS-SF34進行信效度分析，Cronbach’sα系數(shù)為0.85～0.96；本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.89～0.91。

1.2.1.3 癥狀困擾量表(Symptom Distress Scale,SDS)

該量表由McCorkle等[6]于1978年編制，可用于評估癌癥患者因疾病或治療帶來的主觀困擾。該量表包含癌癥患者常見的13個癥狀評估條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“完全沒有困擾”至“極度困擾”，得分越高表明癥狀困擾越嚴(yán)重。Tang[7]將中文版SDS用于國內(nèi)癌癥患者，Cronbach’sα系數(shù)為0.85；本研究中問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.91。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表 (Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

該量表由Zigmond等[8]編制，用于篩查綜合醫(yī)院患者的焦慮和抑郁。該量表包含焦慮(7個條目)和抑郁(7個條目)2個亞量表。采用4級評分(0～3分)，得分越高表示焦慮或抑郁越嚴(yán)重。焦慮、抑郁亞量表的總分范圍均為 0～21 分，兩個亞量表的分值劃分為:0～7分為陰性，8～10分為輕度，11～14分為中度，15～21分為重度。本研究中以亞量表總分≥8分表明檢出不良情緒。中文版HADS應(yīng)用于我國住院患者Cronbach’sα系數(shù)為0.80～0.88[9]；本研究中的Cronbach’sα系數(shù)為0.85～0.90。

1.2.1.5 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

該量表由Blumenthal等[10]于1987年編制，用于評價個體感受到的社會支持總程度。該量表包含家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共12個條目。采用7級評分，1～7分分別表示“極不同意”至“極同意”，得分越高表明社會支持越強。張?zhí)鸬萚11]將中文版PSSS應(yīng)用于我國癌癥患者Cronbach’sα系數(shù)為0.84～0.91；本研究中問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.85～0.91。

1.2.2資料收集方法

本研究采用問卷調(diào)查法和病歷資料收集法。研究者通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的一般資料。所有問卷均由研究者發(fā)放，取得調(diào)查對象同意后，指導(dǎo)調(diào)查對象填寫并當(dāng)場回收，檢查問卷的填寫情況，若發(fā)現(xiàn)缺漏、錯填及時請調(diào)查對象補充或修改，確保問卷質(zhì)量。本次共發(fā)放問卷190份，回收有效問卷179份，有效回收率為94.21%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示；采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性檢驗分析支持性照顧需求與一般情況、癥狀困擾、焦慮抑郁和社會支持的關(guān)系；采用多重線性回歸分析支持性照顧需求的影響因素。采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求情況

本組結(jié)直腸癌術(shù)后患者的SCNS-SF34總分為(77.24±28.72)分，條目均分(2.27±0.85)分，維度得分中健康信息需求得分最高，性需求得分最低,各維度得分情況見表1。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者SCNS-SF34得分情況

2.2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求的單因素分析

不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況和家族史的結(jié)直腸癌術(shù)后患者的SCNS-SF34得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求的單因素分析(n=179)

表2(續(xù))

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀困擾與焦慮和抑郁及社會支持得分情況

本組結(jié)直腸癌術(shù)后患者SDS總分為(20.96±8.34)分。HADS焦慮亞量表總分為(5.39±3.93)分，檢出率為25.1%，高于國內(nèi)常模[12]；抑郁亞量表總分為(4.69±3.75)分，檢出率為20.7%，高于國內(nèi)常模[12]。PSSS總分為(67.96±12.66)分。見表3。

表3 結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀困擾與焦慮和抑郁及社會支持得分情況

2.4 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求與癥狀困擾和焦慮和抑郁及社會支持的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后患者的支持性照顧需求與癥狀困擾呈正相關(guān)(r=0.694，P<0.001)，與焦慮呈正相關(guān)(r=0.674，P<0.001)，與抑郁呈正相關(guān)(r=0.446，P<0.001)，與家庭支持呈負(fù)相關(guān)(r=-0.211，P=0.006)。

2.5 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求的影響因素

以SCNS-SF34得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家族史)及相關(guān)分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(SDS總分、HADS焦慮亞量表及抑郁亞量表得分、PSSS總分)為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，性別(β=0.248，P=0.009)、婚姻狀況(β=0.314，P=0.044)、癥狀困擾(β=0.045，P<0.001)、焦慮(β=0.075，P<0.001)和家庭支持(β=-0.032，P=0.019)是結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求的影響因素。

表4 自變量賦值表

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后患者普遍存在未滿足的支持性照顧需求

本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后患者SCNS-SF34條目均分為(2.27±0.85)分，得分高于董筱倩[13]的研究結(jié)果，提示結(jié)直腸癌術(shù)后患者迫切需要醫(yī)護的專業(yè)幫助。這可能與本研究中60歲及以上者高達46.93%，初中及以下文化程度者高達41.90%，患者術(shù)后的整體自我照護與宣教理解能力偏弱有關(guān)。本研究中，結(jié)直腸癌術(shù)后患者健康信息需求的未滿足率高達58.96%，得分與Sakamoto等[14]的結(jié)果相似。說明在加速康復(fù)外科的大背景下，醫(yī)護人員對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的信息支持有待進一步完善和落實。本研究中照顧與支持需求及生理與日常生活需求未滿足率分別為40.34%和33.42%，與既往研究相近[15]，這可能是因為患者術(shù)后存在不同程度的腸功能紊亂、傷口疼痛等癥狀，出院前傷口仍未完全愈合，需要醫(yī)護人員更多的日常生活指導(dǎo)。心理需求的未滿足率為26.13%，低于Alananzeh等[16]的研究結(jié)果，但患者焦慮、抑郁的檢出率均超過20%，高于國內(nèi)常模[11]，這可能與患者不愿對外界表露自身的悲傷、擔(dān)憂情緒有關(guān)。性需求得分最低，未滿足率僅9.32%，低于其他癌癥患者[17]，可能與本研究中大多數(shù)患者為中老年人，患者的性生活相對減少或內(nèi)心不愿表露有關(guān)。據(jù)此，針對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的需求特點，醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合患者的理解能力落實健康教育的有效性，并根據(jù)患者的軀體狀況、情緒反應(yīng)充分評估其可能存在的心身需求，提供相應(yīng)的支持照顧、日常生活指導(dǎo)和心理護理等。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求的影響因素

3.2.1性別

本研究結(jié)果顯示，女性結(jié)直腸癌術(shù)后患者的支持性照顧需求高于男性患者(β=0.248，P=0.009)，與吳健[18]的結(jié)果相似。這可能因為女性患者的情緒更為敏感、心理負(fù)擔(dān)較重，同時女性的身體素質(zhì)通常較男性弱，對于術(shù)后不良反應(yīng)的耐受較差。此外有學(xué)者提出，男性患者比較不善于向外界表現(xiàn)脆弱的一面，可能會隱藏自身感受和需求[18]。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視臨床患者的內(nèi)心感受，通過臨床觀察和日常交談評估患者可能存在的心身問題從而提供幫助滿足其需求。

3.2.2婚姻狀況

本研究結(jié)果顯示，已婚結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求低于其他婚姻狀態(tài)的患者(β=0.314，P=0.044)，與宋張駿等[19]的結(jié)果相似。分析原因，可能是后者面對手術(shù)時缺乏伴侶、兒女等情感來源與支持，由于患病導(dǎo)致的負(fù)面情緒較強，且手術(shù)對家庭經(jīng)濟的影響也較大，因此有更多未滿足的需求。為此，醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的婚姻狀況，根據(jù)患者不同的情感支持和家庭情況給予相應(yīng)的需求護理，提供心理護理及支持照顧滿足患者需求。

3.2.3癥狀困擾

本研究結(jié)果顯示，癥狀困擾對結(jié)直腸癌術(shù)后患者支持性照顧需求具有正向預(yù)測作用(β=0.045，P<0.001)，即癥狀困擾越嚴(yán)重，支持性照顧需求水平越高，與既往研究結(jié)果一致[20]。癥狀困擾嚴(yán)重的患者在術(shù)后存在傷口疼痛、腸功能紊亂等癥狀，對舒適度、軀體功能及生活質(zhì)量造成不良影響。Chittem等[20]提出，不適癥狀同時會引發(fā)患者的情緒反應(yīng)與認(rèn)知，促進患者主動尋求專業(yè)性幫助。為此，醫(yī)護人員應(yīng)落實加速康復(fù)外科的理念，積極實行癥狀管理、減輕患者痛苦的護理措施，充分評估并個體化指導(dǎo)患者應(yīng)對術(shù)后的癥狀困擾，滿足患者的需求。

3.2.4焦慮

本研究結(jié)果顯示，焦慮對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的支持性照顧需求具有正向預(yù)測作用(β=0.075，P<0.001)，即焦慮程度越高，患者的支持性照顧需求水平越高。分析原因，可能是焦慮的患者對手術(shù)療效、預(yù)后存在擔(dān)憂，同時不良反應(yīng)感受閾值會降低，更容易感知術(shù)后情況[20]。研究表明，患者如無法通過適應(yīng)行為調(diào)節(jié)自身情緒，會產(chǎn)生消極行為，如回避疾病、不配合后續(xù)治療等，導(dǎo)致癥狀困擾和功能障礙進一步加重[21]。為此，醫(yī)護人員需多關(guān)注患者的心理健康，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)?？赏ㄟ^心理聯(lián)絡(luò)員和心理專科護士提供更多的專業(yè)性幫助，如情感支持、心理撫慰、舒適護理等，以滿足患者需求。

3.2.5家庭支持

本研究結(jié)果顯示，家庭支持對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的支持性照顧需求具有負(fù)向預(yù)測作用(β=-0.032，P=0.019)，即家庭支持越多，患者的支持性照顧需求水平越低，與Eicher等[22]的結(jié)果相似。既往研究表明，社會支持可以有效降低和緩解治療的應(yīng)激強度，同時具有改善患者不良情緒的作用[22]。為此，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者及其家庭成員樹立共同抗病的信心，提高患者的家庭支持水平，以滿足患者的需求。