費(fèi) 玲，章 毅，楊 挺，高雨琦

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子1(signal transducers and activators of transcription，STAT1)在參與細(xì)胞生長(zhǎng)、凋亡以及對(duì)抗分枝桿菌感染等免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。STAT1基因的功能缺失和功能獲得均可致原發(fā)性免疫缺陷疾病(primary immunodeficiency disease，PID)的發(fā)生[1]。PID是由先天因素(多為遺傳因素)引起的免疫活性細(xì)胞、免疫器官和免疫活性分子等發(fā)生缺陷，致使免疫反應(yīng)降低或缺如，導(dǎo)致機(jī)體抗感染免疫功能低下所致的一組臨床綜合征，發(fā)病率為l/10 000至2/10 000[2]。噬血細(xì)胞綜合征(hemo phagocytic syndrome，HPS)是一組因獲得性或遺傳性免疫功能異常導(dǎo)致的以過度炎性反應(yīng)為基本特征的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為感染、發(fā)熱、脾大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、貧血和出血等[3]。嚴(yán)重抗體和細(xì)胞免疫缺陷患兒，禁用減毒活疫苗如麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹和卡介苗等，以防發(fā)生疫苗誘導(dǎo)的感染[4]。目前國(guó)內(nèi)PID患兒中結(jié)核病的發(fā)病率尚無確切報(bào)道， STAT1基因突變致結(jié)核分枝桿菌感染合并噬血細(xì)胞綜合征更為罕見。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫過敏科于2020年1月收治1例STAT1基因突變致結(jié)核分枝桿菌感染合并噬血細(xì)胞綜合征患兒，經(jīng)積極治療和護(hù)理，患兒病情得到良好控制，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，5個(gè)月28 d，體質(zhì)量7.0 kg，其母孕1產(chǎn)1，足月順產(chǎn)，患兒既往體健，否認(rèn)家族遺傳史，出生后1個(gè)月接種卡介苗。2019年11月30日因“發(fā)熱6 d，大便性狀改變5 d”入院治療，住院期間反復(fù)高熱，血液檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.45×109/L，血紅蛋白60 g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白51.52 mg/L，纖維蛋白原(Fib)0.81 g/L，鐵蛋白740.0 μg/L；腹部B超提示脾大(肋下2.6 cm)，包膜不完整伴多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，肝門部淋巴結(jié)腫大(其中一枚約1.0 cm×0.6 cm)，脾門淋巴結(jié)腫大(其中一枚約1.0 cm×0.6 cm) ；骨髓穿刺結(jié)果提示淋系明顯增生，診斷為“1.膿毒癥；2.噬血細(xì)胞綜合征；3.肝脾腫大:感染？腫瘤? 4.免疫缺陷病?5.低蛋白血癥”，遵醫(yī)囑予甲潑尼龍、丙種球蛋白靜脈滴注，靜脈輸注紅細(xì)胞和纖維蛋白原，利奈唑胺注射液抗感染及伏立康唑抗真菌治療，22 d后好轉(zhuǎn)出院。2020年1月19日因“發(fā)熱3 d”再次住院治療，本次住院期間2次血病原學(xué)DNA測(cè)序提示結(jié)核分枝桿菌；肺泡灌洗液宏基因檢測(cè)提示結(jié)核分枝桿菌；Trios全外顯子基因檢測(cè)V4，提示STAT1有兩個(gè)雜合突變，經(jīng)家系分析，c.1550A>G(p.D517G)受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)無變異,c.1127+4C>T(splicing)受檢人之父該位點(diǎn)無變異，受檢人之母該位點(diǎn)雜合變異。診斷為“1.膿毒癥；2.結(jié)核分枝桿菌感染；3.免疫缺陷??；4.噬血細(xì)胞綜合征；5肝大伴脾大”。入院后遵醫(yī)囑予哌拉西林他唑巴坦、利奈唑胺注射液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，甲潑尼龍片口服抗感染；1月23日起予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合口服抗結(jié)核治療，丙種球蛋白靜脈滴注，部分腸外營(yíng)養(yǎng)治療。2月6日患兒體溫維持在36.3～37.4℃(耳溫)，2月17日患兒病情穩(wěn)定，胃納好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量8.0 kg，予出院，囑出院繼續(xù)服用三聯(lián)抗結(jié)核藥物和利奈唑胺片口服。1個(gè)月后門診隨訪，患兒體溫正常，胃納好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增長(zhǎng)1.0 kg。

2 護(hù)理

2.1 早期篩查識(shí)別PID

卡介苗是一種牛型結(jié)核桿菌活疫苗，提前經(jīng)人工減毒，故接種時(shí)對(duì)人體不具毒性，被廣泛用于預(yù)防兒童結(jié)核病，接種卡介苗預(yù)防結(jié)核病的機(jī)制主要是利用人工方法，使之前從未感染的人體發(fā)生一次感染，但這種感染一般無臨床發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，只是一次輕微的感染，使人體產(chǎn)生特異性免疫力，可較大幅度降低結(jié)核病的發(fā)病率[5]。本例患兒出生后1個(gè)月注射卡介苗，注射后3個(gè)月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，2次血病原學(xué)DNA測(cè)序提示結(jié)核分枝桿菌，肺泡灌洗液宏基因檢測(cè)提示結(jié)核分枝桿菌，明確為結(jié)核分枝桿菌感染，經(jīng)積極的強(qiáng)效抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。患者一旦因接種卡介苗出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，就高度提示有潛在的PID。目前國(guó)內(nèi)的新生兒篩查主要應(yīng)用于遺傳性疾病，尚未開展有關(guān)PID的新生兒篩查，所以護(hù)士在為嬰兒接種前，需常規(guī)詢問父母有無家族免疫缺陷病遺傳史，是否為近親結(jié)婚，孩子近期有無服用免疫抑制劑等，以便早期識(shí)別PID；同時(shí)盡早的基因檢測(cè)有助于疾病的診斷和治療。本例患兒于發(fā)病第42天行Trios全外顯子基因檢測(cè)V4，早期診斷和識(shí)別，對(duì)于該患兒的后期治療和評(píng)估疾病的轉(zhuǎn)歸起到重要作用。

2.2 保護(hù)性隔離

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)感染的患兒中有10%存在免疫缺陷[6]，為避免PID患兒反復(fù)感染，給予保護(hù)性隔離尤為重要。本例患兒住院期間均與感染患兒分開安置，除患兒父母外，謝絕任何人探視，避免與上呼吸道感染的人員接觸。保持病室內(nèi)的空氣清新，溫度控制在20～22℃，濕度50%～60%。床邊備好免洗手消毒液，醫(yī)護(hù)人員、家長(zhǎng)接觸患兒前后必須進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。聽診器、耳溫帽等用物固定放置，專人使用。病室內(nèi)每天用紫外線消毒燈進(jìn)行空氣消毒，30 min/次，1次/d。住院期間，患兒母親出現(xiàn)一次上呼吸道感染癥狀，予隔離治療，更換陪護(hù)人員，患兒未發(fā)生呼吸道及消化道等交叉感染。

2.3 營(yíng)養(yǎng)管理

PID合并結(jié)核感染患兒抵抗力差，同時(shí)存在長(zhǎng)期反復(fù)的高熱，加上抗結(jié)核藥物的使用，胃納差，消耗多，患兒患病1個(gè)半月以來體質(zhì)量一直未增長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育落后，在規(guī)范使用抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)改善患兒臨床結(jié)局尤為重要。營(yíng)養(yǎng)管理包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)治療和動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)等。本例患兒入院后每日進(jìn)食奶量不足300 ml，體質(zhì)量不增，責(zé)任護(hù)士即采用STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[7]，對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果患兒處于高風(fēng)險(xiǎn)，即邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，對(duì)患兒進(jìn)行全面診斷，醫(yī)囑予增加配方奶喂養(yǎng)，同時(shí)予采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸注，每周稱體質(zhì)量2次，對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑于患兒左側(cè)腋靜脈置入PICC，每日輸注25 kcal/kg的靜脈高營(yíng)養(yǎng)，總量為215 ml，使用輸液泵勻速輸注，輸注速度為12.5 ml/h，并根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查及患兒狀況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配比。在給予腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，少量多餐，耐心喂養(yǎng)，逐步添加輔食，勿強(qiáng)迫進(jìn)食，補(bǔ)充足夠的水分(至少200 ml/d)，并予補(bǔ)充維生素D 400 IU/d，鈣劑300 mg/d。對(duì)患兒實(shí)施聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理2周后，體質(zhì)量增長(zhǎng)0.5 kg。

2.4 藥物護(hù)理

邀請(qǐng)結(jié)核病?？漆t(yī)院相關(guān)專家會(huì)診后，予異煙肼、利福平和吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療。責(zé)任護(hù)士手繪提示卡片，詳細(xì)說明服藥劑量、方法和時(shí)間，將卡片放置于床頭柜上，每日協(xié)助家長(zhǎng)喂藥，保證藥物按時(shí)、準(zhǔn)確地?cái)z入。此3種抗結(jié)核藥物，均有較強(qiáng)的肝臟毒性和胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)怆娊赓|(zhì)等，觀察患兒有無納差、黃疸、惡心、腹脹、嘔吐、皮疹等表現(xiàn)。本例患兒住院期間予復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注護(hù)肝治療，未發(fā)生明顯的肝功能損害，服用利福平后，出現(xiàn)數(shù)次大小便呈橘紅色，尿常規(guī)、大便常規(guī)檢測(cè)無異常，告知家長(zhǎng)此為藥物不良反應(yīng)，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒，提高服藥依從性。

2.5 舒適護(hù)理

發(fā)熱、盜汗為該患兒主要臨床表現(xiàn)，皮膚易處于潮濕狀態(tài)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)的舒適護(hù)理，對(duì)減輕患兒不適感和減少哭鬧次數(shù)有一定作用。指導(dǎo)家長(zhǎng)使用吸汗巾墊在患兒背部，潮濕時(shí)及時(shí)更換，減輕更換衣物時(shí)的不適感以及降低著涼風(fēng)險(xiǎn)，每日更換床單，保持病室環(huán)境溫濕度適宜；使用耳溫儀監(jiān)測(cè)患兒體溫，記錄熱型，及時(shí)遵醫(yī)囑使用非甾體藥物退熱；鼓勵(lì)家長(zhǎng)多懷抱患兒，按需喂養(yǎng)，少量多餐，及時(shí)補(bǔ)充水分；進(jìn)食前后及睡前、晨起用等滲鹽水棉簽擦洗口腔，每天檢查患兒口腔黏膜，避免霉菌、真菌感染。經(jīng)積極的護(hù)理干預(yù)，本例患兒體溫逐漸下降并控制在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生口腔黏膜及皮膚感染。

3 小結(jié)

STAT1基因突變致結(jié)核分枝桿菌感染合并噬血細(xì)胞綜合征的患兒病情危重，常表現(xiàn)為反復(fù)、嚴(yán)重、持續(xù)性或條件致病菌感染；PID為重大罕見病，對(duì)臨床治療、護(hù)理是極大的挑戰(zhàn)。原發(fā)病及各種藥物治療的不良反應(yīng)給患兒造成極大的痛苦，甚至危及生命，早期診斷、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，在為本例患兒提供保護(hù)性隔離及營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，落實(shí)舒適護(hù)理、藥物護(hù)理等綜合護(hù)理措施，對(duì)患兒疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用。