張成東,王 鶯

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

劈離式肝移植(split liver transplantation,SLT)是將一個(gè)完整的供肝劈離為兩個(gè)或多個(gè)具有獨(dú)立解剖和功能的移植物，分別給兩個(gè)或多個(gè)受體，達(dá)到“一肝兩受”或“一肝多受”的目的[1]。SLT可以有效緩解兒童肝移植中肝臟“供少求多”的矛盾，廣泛適用于兒童終末期肝病。小兒SLT手術(shù)難度大、管理繁瑣,更易發(fā)生膽漏、腹腔出血、小肝綜合征、血管并發(fā)癥等，對(duì)手術(shù)護(hù)理提出了更高的要求。精細(xì)護(hù)理是技術(shù)精細(xì)化和服務(wù)人性化的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念，提倡主動(dòng)服務(wù)、人性化服務(wù)、感動(dòng)服務(wù)[2]。2019年8月至2020年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對(duì)12例小兒SLT采用精細(xì)護(hù)理，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例,男4例、女8例；年齡4～72個(gè)月，平均(18.57±19.80)個(gè)月；11例先天性膽道閉鎖、葛西手術(shù)后，1例急性肝衰竭、肝性腦病。入院后患兒完善術(shù)前相關(guān)檢查，擇期進(jìn)行小兒SLT手術(shù)。SLT手術(shù)包括供肝的劈離、修整以及供肝移植兩個(gè)主要階段。本組11例采用離體劈離式供肝獲取和修整；1例采用在體劈離式供肝獲取和修整。劈離和修整完畢的肝臟分別供給相應(yīng)患兒進(jìn)行肝移植。通過患兒雙側(cè)肋緣下切口探查腹腔，游離肝臟，解剖分離第一、二、三肝門，切除病肝；11例先天性膽道閉鎖患兒行膽道空腸吻合，另1例行膽道端端吻合；吻合完畢嚴(yán)密止血，溫?zé)?.9%NaCl注射液沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。本組患兒無(wú)肝期時(shí)間為(46.3±17.4)min，手術(shù)耗時(shí)為(500.5±107.7)min，術(shù)中各項(xiàng)生理指標(biāo)均穩(wěn)定，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝移植監(jiān)護(hù)室。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前精細(xì)護(hù)理

肝臟劈離和修整手術(shù)安排器械和巡回護(hù)士各1人；SLT手術(shù)安排2名器械護(hù)士，1名巡回護(hù)士。5名參與移植手術(shù)的護(hù)士術(shù)前詳細(xì)了解患兒病情，參加病情討論，并根據(jù)病情預(yù)先做好預(yù)防措施。提前0.5 h開啟一體化百級(jí)層流手術(shù)間，開啟空調(diào)、冰箱、溫箱，備齊溫水和冰水。備齊術(shù)中所需儀器：超聲刀、氬氣刀、顯微鏡及其顯示器、術(shù)中B超機(jī)、加溫儀、電熱毯、血液回收儀、制冰機(jī)、頭燈、2～3路負(fù)壓吸引器等。備齊術(shù)中所需器械：小兒肝移植基礎(chǔ)器械、小兒肝移植拉鉤、小兒肝移植顯微器械、小兒導(dǎo)尿管、小兒胃管、制冰臉盆、修肝器械、肝移植剪刀盒、肝移植灌注桶、3M7966(一次性防水無(wú)菌敷料包)、各種型號(hào)的prolene線、6-0 PDS、7-0 PDS、大棉墊、保鮮膜、壓瘡貼、5-0至0號(hào)絲線、各種鈦夾、PSE45和白釘、小的顯影紗布、滴水雙極電凝、超聲刀、氬氣刀頭、短電刀以及常規(guī)開腹用品。器械護(hù)士提前上臺(tái)準(zhǔn)備用物，并檢查相關(guān)用物的完整性和性能，確?？梢哉Ｊ褂谩Ｋ械氖中g(shù)準(zhǔn)備完成后，將患兒接入手術(shù)間，盡量縮短患兒與父母的分離時(shí)間。巡回護(hù)士熱情接待患兒，入手術(shù)間時(shí)給以關(guān)愛，多與患兒接觸，給予撫摸、微笑，也可給予安撫奶嘴等滿足患兒的生理需求；麻醉前給予彩色卡片、播放音樂或者動(dòng)畫片，滿足患兒感知覺的需要。麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同抬起患兒，整體平移，采用“蛙式”體位擺放，身體靠近主刀醫(yī)生側(cè)，腹部用棉墊抬高,頸部下墊小棉墊防懸空，四肢處于功能位，骨突處貼自粘性軟聚硅酮泡沫敷貼(美皮康)，電刀負(fù)極板張貼在臀部和腰部肌肉豐富處，頭部放置流體墊，防止發(fā)生壓力性損傷。

2.2 術(shù)中精細(xì)護(hù)理

2.2.1監(jiān)測(cè)生命體征和出入量

巡回護(hù)士按照無(wú)肝前期、無(wú)肝期和新肝期分別記錄液體出入量、尿量、吸引瓶?jī)?nèi)液體量和失血量(紗布中)，隨時(shí)觀察患兒生命體征、尿量、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化，及時(shí)調(diào)整輸液、輸血速度。輸液和沖洗液包裝統(tǒng)一存放，做好記錄。本組患兒生命體征平穩(wěn)，液體入量900～1 000 ml，出量800～900 ml。

2.2.2SLT手術(shù)操作配合

SLT手術(shù)中的器械護(hù)士分主臺(tái)器械護(hù)士和副臺(tái)器械護(hù)士，主臺(tái)器械護(hù)士貫穿全過程，副臺(tái)在無(wú)肝期才有，副臺(tái)器械護(hù)士站在器械托盤的另一側(cè)，主要負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和整理無(wú)肝期期間的各種縫線，以縮短無(wú)肝期的手術(shù)時(shí)間和保證大量縫針的完整。在病肝切除期間，器械護(hù)士合理擺放手術(shù)器械和手術(shù)用物并使其處于備用狀態(tài)；根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，器械護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確、穩(wěn)妥傳遞手術(shù)器械，提前準(zhǔn)備手術(shù)所用器械或物品；根據(jù)手術(shù)需要和變化，及時(shí)囑咐巡回護(hù)士將所需物品傳遞給自己并正確核查。在新肝植入期間，器械護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前準(zhǔn)備手術(shù)吻合縫線及協(xié)助手術(shù)操作：3根6-0 PDS(雙頭)吻合肝靜脈，皮頭鉗牽拉針頭，吻合時(shí)用裝有冰肝素的注射器間斷沖洗吻合口，主刀醫(yī)生打結(jié)時(shí)用冰鹽水潤(rùn)滑雙手；7-0 prolene(雙頭)吻合門靜脈，其余配合同肝靜脈吻合。門脈即將吻合完成時(shí)，器械護(hù)士用灌注桶備兩罐40℃左右的0.9%NaCl注射液用以開放血管后肝臟的復(fù)溫。之后，器械護(hù)士換上顯微鏡、顯微器械、血管夾，將裝有8-0及9-0 prolene的6 cm縫針遞給主刀醫(yī)生行肝動(dòng)脈間斷吻合，吻合時(shí)用裝有肝素水的注射器間斷沖洗吻合口。器械護(hù)士將7-0 PDS傳遞給主刀醫(yī)生行膽腸或膽管的間斷吻合，吻合時(shí)用裝有40℃左右0.9%NaCl注射液的注射器間斷沖洗吻合口[3]。在關(guān)腹期間器械護(hù)士及時(shí)整理好手術(shù)用物，和巡回護(hù)士一起做好物品清點(diǎn)核對(duì)工作。

2.2.3給藥配合

巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)囑及時(shí)給藥。術(shù)前0.5～1 h予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉40 mg/kg靜脈滴注，之后每4 h 1次；手術(shù)開始時(shí)予艾司奧美拉唑10 mg靜脈滴注保護(hù)胃黏膜，予200 ml血漿以減少組織液滲出；新肝吻合前以及門靜脈開放后及時(shí)予甲潑尼龍10 mg/kg靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治龊吐樽磲t(yī)生的醫(yī)囑給予不同的藥物，如血小板、血漿、新鮮紅細(xì)胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、白蛋白等，使用藥物時(shí)嚴(yán)密觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)，并嚴(yán)格遵守三查七對(duì)原則。本組2例患兒門脈開放后，血壓突然降低，巡回護(hù)士立即遵醫(yī)囑提取2 U新鮮紅細(xì)胞，將頸內(nèi)靜脈滴注液體更換成白蛋白，改變患兒手術(shù)體位為頭低足高位，紅細(xì)胞核對(duì)并加溫后輸入患兒體內(nèi)，調(diào)高吸引器吸力，調(diào)整無(wú)影燈位置，為手術(shù)醫(yī)生找到出血點(diǎn)創(chuàng)造有利條件。2例患兒出血點(diǎn)迅速找到并進(jìn)行有效止血，其余10例患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

2.2.4體溫護(hù)理

患兒因自身體溫調(diào)節(jié)能力弱、散熱率高、手術(shù)切口大、暴露時(shí)間長(zhǎng)、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善、術(shù)中灌注液溫度低、術(shù)中無(wú)菌敷料浸濕等原因極易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[4]，術(shù)中從保溫、防水兩方面做好患兒的體溫護(hù)理。患兒進(jìn)入手術(shù)室前30 min將室溫調(diào)節(jié)到24～26℃；提前開啟手術(shù)床保溫毯，用自制的四肢套(內(nèi)層棉墊，外層無(wú)紡布)包裹患兒四肢；不可加溫的麻醉藥物以及各種凝血藥物從外周靜脈輸入，全血、血漿、紅細(xì)胞等血液制品加溫至37～40℃從中心靜脈輸入；術(shù)中除無(wú)肝期外，均采用40℃左右的0.9%NaCl注射液進(jìn)行沖洗；手術(shù)過程中用溫暖、濕潤(rùn)的無(wú)菌巾包裹腹腔臟器?；純焊共?jī)蓚?cè)放棉墊，吸收多余的消毒液和術(shù)中用水；患兒腹部?jī)蓚?cè)用防水保護(hù)膜封閉；手術(shù)鋪巾采用輕柔、防水、有粘性的無(wú)紡布,切口周圍使用可以蓄水的大洞巾；切口保護(hù)膜緊貼皮膚和手術(shù)鋪巾，中間無(wú)任何間隙和褶皺；手術(shù)過程中隨時(shí)更換浸濕的手術(shù)鋪巾；及時(shí)吸出儲(chǔ)液袋中的水。本組12例患兒術(shù)中體溫基本正常，維持在36～37℃；手術(shù)結(jié)束后，患兒均保持全身干爽狀態(tài)。

2.2.5皮膚護(hù)理

患兒生長(zhǎng)發(fā)育快，代謝旺盛，容易出汗；皮膚嬌嫩、黃染，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差；術(shù)中麻醉藥物、體液的丟失；終末期肝病、術(shù)中體溫過低；術(shù)中不斷的變更手術(shù)床產(chǎn)生剪切力等，致使患兒發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)率較高[5]。在手術(shù)過程中所有管路均不直接接觸患兒身體：留置針與皮膚接觸處墊防護(hù)貼；導(dǎo)尿管用膠帶固定于手術(shù)床上；氣管導(dǎo)管與口腔接觸處墊自制的防護(hù)墊。術(shù)中盡量減少手術(shù)床的搖動(dòng)；巡回護(hù)士定時(shí)輕抬、按摩患兒的下肢和頭部；術(shù)后及時(shí)掀除覆蓋在患兒身上的鋪巾，妥善固定相關(guān)管道；巡回護(hù)士及時(shí)抽除患兒背部的棉墊，擦去患兒身上的消毒液、體液；患兒身上電刀負(fù)極板以180°無(wú)張力手法輕輕撕除，檢查患兒全身的皮膚。本組2例患兒術(shù)后發(fā)現(xiàn)枕部有1度壓力性損傷。手術(shù)團(tuán)隊(duì)分析可能與使用保溫毯有關(guān)，患兒代謝旺盛，頭部易出汗，保溫毯加熱增加出汗，容易導(dǎo)致壓力性損傷。在本組的后期手術(shù)中，保溫毯鋪至患兒肩部，頭部采用大棉墊包裹(及時(shí)吸去汗液)，術(shù)中保持患兒身體的清潔干燥，定時(shí)抬高患兒頭部。采用一系列護(hù)理措施后，后期進(jìn)行手術(shù)的患兒未發(fā)生壓力性損傷。

3 小結(jié)

SLT作為解決供肝短缺的重要手段，在臨床實(shí)踐中廣泛開展[6]。但因?qū)I(yè)性強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，對(duì)于手術(shù)護(hù)理提出巨大挑戰(zhàn)。小兒SLT手術(shù)配合的護(hù)理要點(diǎn)為做好術(shù)前精細(xì)護(hù)理，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征和出入量，做好操作配合、給藥配合、體溫護(hù)理及皮膚護(hù)理等精細(xì)護(hù)理，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)移植團(tuán)隊(duì)的合作，確保手術(shù)安全，保障患兒的舒適并有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，為促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。