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        產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒臍動(dòng)脈閉塞的診斷價(jià)值

        2021-07-30 12:34:18吳青青馬玉慶韓吉晶張鐵娟高鳳云郭翠霞
        臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2021年7期
        關(guān)鍵詞:圍產(chǎn)期臍帶管腔

        孫 娟 吳青青 馬玉慶 姚 苓 韓吉晶 張鐵娟 高鳳云 郭翠霞 鄧 笛 王 莉

        臍帶是連接胎盤和胎兒、母體與胎兒血液循環(huán)的紐帶,正常臍帶由一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈組成。足月妊娠的臍帶長(zhǎng)約30~100 cm,平均約55 cm,直徑0.8~2.0 cm。因臍動(dòng)脈血栓造成一支臍動(dòng)脈閉塞極少見(jiàn),但發(fā)生后會(huì)引起臍血流受阻,從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局[1]。研究[2]表明臍動(dòng)脈栓塞明顯增加了胎兒圍產(chǎn)期的發(fā)病率及病死率。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒臍動(dòng)脈閉塞的臨床價(jià)值。

        資料與方法

        一、臨床資料

        選取2015年1月至2019年5月我院孕28周后產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞的孕婦7例,年齡29~36歲,平均(32.7±3.8)歲;平均孕次(2.3±1.2)次。7例孕婦均于我院行孕期各階段的產(chǎn)前超聲檢查,并經(jīng)分娩或引產(chǎn)證實(shí)為臍動(dòng)脈閉塞。其中4例為經(jīng)產(chǎn)婦,3例為初產(chǎn)婦;單胎妊娠6例,雙絨雙胎妊娠1例;高齡孕婦3例。7例孕婦孕期血糖均正常,6例血壓正常,1例妊娠晚期高血壓伴子癇,平均D-二聚體定量為(2.25±1.65)mg/L。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受檢者均知情同意。

        二、儀器與方法

        1.儀器:使用GEVoluson E 8、Logiq E 9和三星WS 80A等彩色多普勒超聲診斷儀,C1-5、C2-9和CA1-7A腹部探頭,頻率為3.5~8.0 MHz。

        2.超聲檢測(cè):受檢孕婦分別于孕11~13周、20~24周,28~32周行二維及彩色多普勒超聲檢查,常規(guī)對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、染色體異常軟指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)檢查,觀測(cè)羊水情況。檢查胎兒膀胱兩側(cè)臍動(dòng)脈腹腔段,疊加彩色多普勒進(jìn)一步觀察胎兒臍動(dòng)脈起始部位及數(shù)量;應(yīng)用二維超聲掃查羊水中游離段臍帶的橫斷面、縱斷面及臍帶胎盤附著部,觀察臍動(dòng)脈數(shù)量、臍動(dòng)脈內(nèi)徑比例,以及臍動(dòng)脈管腔內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲充填;CDFI檢測(cè)其彩色多普勒血流信號(hào)充盈情況,脈沖多普勒頻譜測(cè)量臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度(S)和舒張期血流速度(D),并計(jì)算S/D值。其中單胎臍動(dòng)脈于游離段測(cè)量臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和S/D,雙胎臍動(dòng)脈于距離臍帶胎盤入口約2 cm處測(cè)量臍動(dòng)脈PI、RI和S/D。臍血流S/D值判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:孕周>30周,S/D>3.0為異常。宮內(nèi)發(fā)育遲緩(FGR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:低于同胎齡兒正常體質(zhì)量的第10個(gè)百分位數(shù)或體質(zhì)量低于同齡平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

        結(jié) 果

        首次發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈孕周為:孕30+周3例,29+周3例,28+周1例。7例臍動(dòng)脈閉塞胎兒中,左側(cè)閉塞4例,右側(cè)閉塞3例。

        一、胎兒臍動(dòng)脈閉塞的超聲表現(xiàn)

        超聲表現(xiàn)為胎兒膀胱水平,膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈正常,另一側(cè)臍動(dòng)脈纖細(xì)或顯示不清,疊加彩色多普勒血流也僅顯示膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào),而患側(cè)支臍動(dòng)脈血流缺如。羊水內(nèi)游離段臍帶橫斷面兩個(gè)無(wú)回聲管腔呈“呂”字形結(jié)構(gòu),CDFI顯示2個(gè)管腔血流充盈,采用局部放大功能能更加清晰顯示管腔結(jié)構(gòu),無(wú)血流信號(hào)的管腔明顯狹窄或內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲。7例胎兒于孕20~24周常規(guī)篩查時(shí)均為雙臍動(dòng)脈,并未合并其他結(jié)構(gòu)畸形。

        其中4例胎兒二維超聲可見(jiàn)一條臍動(dòng)脈內(nèi)低或中高回聲充填,彩色血流信號(hào)消失;1例胎兒示右側(cè)臍動(dòng)脈纖細(xì),膀胱水平測(cè)量臍動(dòng)脈血流的舒張期血流消失,游離段纖細(xì)臍動(dòng)脈管腔內(nèi)未見(jiàn)彩色血流充盈,提示一條臍動(dòng)脈閉塞,追蹤觀察臍帶,4 d后膀胱水平右側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)消失,因其羊水過(guò)少,臍帶觀察受限,可視部分臍帶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常回聲;2例誤診為單臍動(dòng)脈。2例孕30周后臍動(dòng)脈血流頻譜超出正常范圍,各參數(shù)測(cè)值分別為:PI 1.19,RI 0.72,S/D 3.54和PI 1.28,RI 0.73,S/D 3.64。見(jiàn)圖1,2。

        圖1 同一孕婦(32歲)孕22周和孕30周產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

        7例臍動(dòng)脈閉塞胎兒中,宮內(nèi)發(fā)育遲緩4例;孕期合并中央型前置胎盤1例;孕晚期合并羊水少3例;臍帶繞頸6例,其中繞頸2周2例,繞頸3周2例,繞頸4周1例。

        二、妊娠結(jié)局

        7例胎兒中男嬰5例,女嬰2例;胎死宮內(nèi)2例(均為男嬰,超聲孕周為37周和33周)。5例活胎發(fā)現(xiàn)雙臍動(dòng)脈變單臍動(dòng)脈后密切連續(xù)檢測(cè),其中4例發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫或胎心監(jiān)護(hù)異常后及時(shí)行剖宮產(chǎn),出生后胎兒存活;1例胎兒孕期監(jiān)測(cè)正常,孕40周經(jīng)陰道正常分娩,出生體質(zhì)量正常。早產(chǎn)3例,出生后低胎齡兒4例,出生后發(fā)現(xiàn)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)4例,臍帶過(guò)短1例(24 cm),臍帶過(guò)長(zhǎng)1例(110 cm)。7例胎兒分娩后部分臍帶外觀呈暗紅色,橫切面見(jiàn)一支臍動(dòng)脈淤血閉塞,肉眼可見(jiàn)陳舊性凝血塊,證實(shí)存在臍動(dòng)脈血栓。見(jiàn)表1。

        表1 7例妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈胎兒的臨床特征

        圖2 超聲示臍帶橫斷面見(jiàn)一條臍動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)高回聲(箭頭示)

        三、染色體檢測(cè)結(jié)果

        4例行無(wú)創(chuàng)DNA檢查,3例唐氏篩查結(jié)果均未見(jiàn)異常,其中2例胎兒因生長(zhǎng)受限,行羊水穿刺檢查提示微缺失,結(jié)果未見(jiàn)異常。

        討 論

        一支臍動(dòng)脈閉塞與原發(fā)性單臍動(dòng)脈形成的原因不同,對(duì)胎兒預(yù)后的影響也不同。原發(fā)單臍動(dòng)脈多在早中孕期發(fā)現(xiàn),且常合并其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形,如心臟、泌尿系及骨骼等畸形,染色體異常以18-三體綜合征多見(jiàn);臍動(dòng)脈閉塞主要因臍動(dòng)脈血栓形成阻塞臍動(dòng)脈所致,臨床極少見(jiàn),多發(fā)生于圍產(chǎn)期且不合并其他胎兒結(jié)構(gòu)畸形,但常導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限及宮內(nèi)窘迫等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局發(fā)生,臨床危害性極大。目前臍動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生機(jī)制尚不清楚,研究[5]報(bào)道其可能因素有:①血液高凝狀態(tài),如母體或胎兒血栓性血友病;②血管內(nèi)皮損傷,如母胎感染或胎糞感染誘導(dǎo)的血管壞死;③血管淤血由于機(jī)械性或解剖學(xué)上的阻塞引起的,如臍帶打結(jié)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)。本研究病例中,7例孕婦孕期D-二聚體均高于正常值,7例胎兒分娩后證實(shí)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)4例,分析本研究胎兒臍動(dòng)脈閉塞的原因主要為母體的高凝狀態(tài)和臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)造成血管機(jī)械性阻塞。其中1例中孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈管徑纖細(xì),晚孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞,考慮臍動(dòng)脈腹內(nèi)段發(fā)育不良,管腔內(nèi)血流緩慢,導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成而發(fā)生臍動(dòng)脈閉塞[6]。

        圍產(chǎn)期超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷臍動(dòng)脈閉塞的主要手段,圍產(chǎn)期指孕28周到產(chǎn)后1周,我國(guó)將孕28周以后出生的胎兒定義為有生機(jī)兒,即娩出后胎兒尚有存活可能。圍產(chǎn)期重視臍動(dòng)脈閉塞的排查,能夠有效降低圍產(chǎn)兒死亡率及并發(fā)癥。超聲檢查臍動(dòng)脈時(shí)應(yīng)在臍帶縱切面和橫切面觀察臍動(dòng)脈的數(shù)量和血流充盈程度,同時(shí)還需觀察臍血管管徑大小、兩支臍動(dòng)脈管徑是否對(duì)稱及每支血管內(nèi)有無(wú)異?;芈?。臍動(dòng)脈栓塞和原發(fā)性單臍動(dòng)脈的超聲表現(xiàn)相似,均表現(xiàn)為臍帶內(nèi)僅有一支臍動(dòng)脈和一支臍靜脈,超聲表現(xiàn)為臍帶橫斷面呈“呂”字形。而臍動(dòng)脈閉塞多發(fā)生在孕晚期,臍帶橫斷面仍呈“品”字結(jié)構(gòu),有血流充盈的2個(gè)管腔二維超聲顯示為無(wú)回聲,無(wú)血流的管腔內(nèi)被實(shí)性回聲充填。由于臍帶受胎兒和羊水的影響,圍產(chǎn)期觀察臍帶較困難,故產(chǎn)前臍血管閉塞診斷較為困難。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道臍動(dòng)脈閉塞常被誤診為單臍動(dòng)脈,造成臍動(dòng)脈血栓的漏診及誤診。本研究2例誤診為單臍動(dòng)脈??偨Y(jié)本研究病例發(fā)現(xiàn),對(duì)于臍動(dòng)脈過(guò)細(xì)、臍動(dòng)脈管徑不對(duì)稱、臍帶繞頸過(guò)多或臍帶過(guò)度螺旋扭轉(zhuǎn)的胎兒,即使臍動(dòng)脈血流正常,也應(yīng)仔細(xì)掃查臍帶,觀察臍血管內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲充填,即使超聲未發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈內(nèi)的實(shí)性回聲,若發(fā)現(xiàn)僅有一支臍動(dòng)脈也應(yīng)高度警惕臍動(dòng)脈血栓造成的臍動(dòng)脈閉塞,及早告知臨床醫(yī)師,加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)。Krzy?anowski等[8]建議,臍動(dòng)脈閉塞胎兒從診斷到孕28周間,需要每周行連續(xù)的超聲監(jiān)測(cè),孕28周后每周進(jìn)行2次胎兒超聲監(jiān)測(cè)和掃描,肺成熟后盡早終止妊娠。

        本研究病例胎死宮內(nèi)、宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率非常高,故孕晚期發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈時(shí),應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)臍動(dòng)脈血栓形成,提示臍動(dòng)脈閉塞的產(chǎn)前診斷非常重要,超聲醫(yī)師對(duì)于臍動(dòng)脈閉塞高度重視和診斷經(jīng)驗(yàn),對(duì)降低圍產(chǎn)期死亡率具有重要的臨床意義。5例活胎產(chǎn)后隨訪結(jié)果,其中最大者4歲,最小者6個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)智力低下及運(yùn)動(dòng)障礙,5例兒童身高和體質(zhì)量均和同齡兒童無(wú)明顯差異。

        綜上所述,臍動(dòng)脈閉塞胎兒并發(fā)癥和病死率高,嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后,與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān),圍產(chǎn)期超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷臍動(dòng)脈閉塞的主要手段,具有重要的臨床意義。

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