孫 娟 吳青青 馬玉慶 姚 苓 韓吉晶 張鐵娟 高鳳云 郭翠霞 鄧 笛 王 莉

臍帶是連接胎盤和胎兒、母體與胎兒血液循環(huán)的紐帶，正常臍帶由一條臍靜脈和兩條臍動(dòng)脈組成。足月妊娠的臍帶長(zhǎng)約30～100 cm，平均約55 cm，直徑0.8～2.0 cm。因臍動(dòng)脈血栓造成一支臍動(dòng)脈閉塞極少見(jiàn)，但發(fā)生后會(huì)引起臍血流受阻，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局［1］。研究［2］表明臍動(dòng)脈栓塞明顯增加了胎兒圍產(chǎn)期的發(fā)病率及病死率。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲診斷胎兒臍動(dòng)脈閉塞的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2019年5月我院孕28周后產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞的孕婦7例，年齡29～36歲，平均（32.7±3.8）歲；平均孕次（2.3±1.2）次。7例孕婦均于我院行孕期各階段的產(chǎn)前超聲檢查，并經(jīng)分娩或引產(chǎn)證實(shí)為臍動(dòng)脈閉塞。其中4例為經(jīng)產(chǎn)婦，3例為初產(chǎn)婦；單胎妊娠6例，雙絨雙胎妊娠1例；高齡孕婦3例。7例孕婦孕期血糖均正常，6例血壓正常，1例妊娠晚期高血壓伴子癇，平均D-二聚體定量為（2.25±1.65）mg/L。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GEVoluson E 8、Logiq E 9和三星WS 80A等彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5、C2-9和CA1-7A腹部探頭，頻率為3.5～8.0 MHz。

2.超聲檢測(cè)：受檢孕婦分別于孕11～13周、20～24周，28～32周行二維及彩色多普勒超聲檢查，常規(guī)對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)、生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、染色體異常軟指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，觀測(cè)羊水情況。檢查胎兒膀胱兩側(cè)臍動(dòng)脈腹腔段，疊加彩色多普勒進(jìn)一步觀察胎兒臍動(dòng)脈起始部位及數(shù)量；應(yīng)用二維超聲掃查羊水中游離段臍帶的橫斷面、縱斷面及臍帶胎盤附著部，觀察臍動(dòng)脈數(shù)量、臍動(dòng)脈內(nèi)徑比例，以及臍動(dòng)脈管腔內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲充填；CDFI檢測(cè)其彩色多普勒血流信號(hào)充盈情況，脈沖多普勒頻譜測(cè)量臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度（S）和舒張期血流速度（D），并計(jì)算S/D值。其中單胎臍動(dòng)脈于游離段測(cè)量臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和S/D，雙胎臍動(dòng)脈于距離臍帶胎盤入口約2 cm處測(cè)量臍動(dòng)脈PI、RI和S/D。臍血流S/D值判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：孕周＞30周，S/D＞3.0為異常。宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：低于同胎齡兒正常體質(zhì)量的第10個(gè)百分位數(shù)或體質(zhì)量低于同齡平均體質(zhì)量的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

結(jié) 果

首次發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈孕周為：孕30+周3例，29+周3例，28+周1例。7例臍動(dòng)脈閉塞胎兒中，左側(cè)閉塞4例，右側(cè)閉塞3例。

一、胎兒臍動(dòng)脈閉塞的超聲表現(xiàn)

超聲表現(xiàn)為胎兒膀胱水平，膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈正常，另一側(cè)臍動(dòng)脈纖細(xì)或顯示不清，疊加彩色多普勒血流也僅顯示膀胱一側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)，而患側(cè)支臍動(dòng)脈血流缺如。羊水內(nèi)游離段臍帶橫斷面兩個(gè)無(wú)回聲管腔呈“呂”字形結(jié)構(gòu)，CDFI顯示2個(gè)管腔血流充盈，采用局部放大功能能更加清晰顯示管腔結(jié)構(gòu)，無(wú)血流信號(hào)的管腔明顯狹窄或內(nèi)見(jiàn)實(shí)性回聲。7例胎兒于孕20～24周常規(guī)篩查時(shí)均為雙臍動(dòng)脈，并未合并其他結(jié)構(gòu)畸形。

其中4例胎兒二維超聲可見(jiàn)一條臍動(dòng)脈內(nèi)低或中高回聲充填，彩色血流信號(hào)消失；1例胎兒示右側(cè)臍動(dòng)脈纖細(xì)，膀胱水平測(cè)量臍動(dòng)脈血流的舒張期血流消失，游離段纖細(xì)臍動(dòng)脈管腔內(nèi)未見(jiàn)彩色血流充盈，提示一條臍動(dòng)脈閉塞，追蹤觀察臍帶，4 d后膀胱水平右側(cè)臍動(dòng)脈血流信號(hào)消失，因其羊水過(guò)少，臍帶觀察受限，可視部分臍帶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯異常回聲；2例誤診為單臍動(dòng)脈。2例孕30周后臍動(dòng)脈血流頻譜超出正常范圍，各參數(shù)測(cè)值分別為：PI 1.19，RI 0.72，S/D 3.54和PI 1.28，RI 0.73，S/D 3.64。見(jiàn)圖1，2。

圖1 同一孕婦（32歲）孕22周和孕30周產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

7例臍動(dòng)脈閉塞胎兒中，宮內(nèi)發(fā)育遲緩4例；孕期合并中央型前置胎盤1例；孕晚期合并羊水少3例；臍帶繞頸6例，其中繞頸2周2例，繞頸3周2例，繞頸4周1例。

二、妊娠結(jié)局

7例胎兒中男嬰5例，女嬰2例；胎死宮內(nèi)2例（均為男嬰，超聲孕周為37周和33周）。5例活胎發(fā)現(xiàn)雙臍動(dòng)脈變單臍動(dòng)脈后密切連續(xù)檢測(cè)，其中4例發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫或胎心監(jiān)護(hù)異常后及時(shí)行剖宮產(chǎn)，出生后胎兒存活；1例胎兒孕期監(jiān)測(cè)正常，孕40周經(jīng)陰道正常分娩，出生體質(zhì)量正常。早產(chǎn)3例，出生后低胎齡兒4例，出生后發(fā)現(xiàn)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)4例，臍帶過(guò)短1例（24 cm），臍帶過(guò)長(zhǎng)1例（110 cm）。7例胎兒分娩后部分臍帶外觀呈暗紅色，橫切面見(jiàn)一支臍動(dòng)脈淤血閉塞，肉眼可見(jiàn)陳舊性凝血塊，證實(shí)存在臍動(dòng)脈血栓。見(jiàn)表1。

表1 7例妊娠晚期首次發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈胎兒的臨床特征

圖2 超聲示臍帶橫斷面見(jiàn)一條臍動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)高回聲（箭頭示）

三、染色體檢測(cè)結(jié)果

4例行無(wú)創(chuàng)DNA檢查，3例唐氏篩查結(jié)果均未見(jiàn)異常，其中2例胎兒因生長(zhǎng)受限，行羊水穿刺檢查提示微缺失，結(jié)果未見(jiàn)異常。

討 論

一支臍動(dòng)脈閉塞與原發(fā)性單臍動(dòng)脈形成的原因不同，對(duì)胎兒預(yù)后的影響也不同。原發(fā)單臍動(dòng)脈多在早中孕期發(fā)現(xiàn)，且常合并其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形，如心臟、泌尿系及骨骼等畸形，染色體異常以18-三體綜合征多見(jiàn)；臍動(dòng)脈閉塞主要因臍動(dòng)脈血栓形成阻塞臍動(dòng)脈所致，臨床極少見(jiàn)，多發(fā)生于圍產(chǎn)期且不合并其他胎兒結(jié)構(gòu)畸形，但常導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限及宮內(nèi)窘迫等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局發(fā)生，臨床危害性極大。目前臍動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，研究［5］報(bào)道其可能因素有：①血液高凝狀態(tài)，如母體或胎兒血栓性血友病；②血管內(nèi)皮損傷，如母胎感染或胎糞感染誘導(dǎo)的血管壞死；③血管淤血由于機(jī)械性或解剖學(xué)上的阻塞引起的，如臍帶打結(jié)、過(guò)度扭轉(zhuǎn)。本研究病例中，7例孕婦孕期D-二聚體均高于正常值，7例胎兒分娩后證實(shí)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)4例，分析本研究胎兒臍動(dòng)脈閉塞的原因主要為母體的高凝狀態(tài)和臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)造成血管機(jī)械性阻塞。其中1例中孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈管徑纖細(xì)，晚孕期發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈閉塞，考慮臍動(dòng)脈腹內(nèi)段發(fā)育不良，管腔內(nèi)血流緩慢，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成而發(fā)生臍動(dòng)脈閉塞［6］。

圍產(chǎn)期超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷臍動(dòng)脈閉塞的主要手段，圍產(chǎn)期指孕28周到產(chǎn)后1周，我國(guó)將孕28周以后出生的胎兒定義為有生機(jī)兒，即娩出后胎兒尚有存活可能。圍產(chǎn)期重視臍動(dòng)脈閉塞的排查，能夠有效降低圍產(chǎn)兒死亡率及并發(fā)癥。超聲檢查臍動(dòng)脈時(shí)應(yīng)在臍帶縱切面和橫切面觀察臍動(dòng)脈的數(shù)量和血流充盈程度，同時(shí)還需觀察臍血管管徑大小、兩支臍動(dòng)脈管徑是否對(duì)稱及每支血管內(nèi)有無(wú)異?；芈?。臍動(dòng)脈栓塞和原發(fā)性單臍動(dòng)脈的超聲表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為臍帶內(nèi)僅有一支臍動(dòng)脈和一支臍靜脈，超聲表現(xiàn)為臍帶橫斷面呈“呂”字形。而臍動(dòng)脈閉塞多發(fā)生在孕晚期，臍帶橫斷面仍呈“品”字結(jié)構(gòu)，有血流充盈的2個(gè)管腔二維超聲顯示為無(wú)回聲，無(wú)血流的管腔內(nèi)被實(shí)性回聲充填。由于臍帶受胎兒和羊水的影響，圍產(chǎn)期觀察臍帶較困難，故產(chǎn)前臍血管閉塞診斷較為困難。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道臍動(dòng)脈閉塞常被誤診為單臍動(dòng)脈，造成臍動(dòng)脈血栓的漏診及誤診。本研究2例誤診為單臍動(dòng)脈?？偨Y(jié)本研究病例發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臍動(dòng)脈過(guò)細(xì)、臍動(dòng)脈管徑不對(duì)稱、臍帶繞頸過(guò)多或臍帶過(guò)度螺旋扭轉(zhuǎn)的胎兒，即使臍動(dòng)脈血流正常，也應(yīng)仔細(xì)掃查臍帶，觀察臍血管內(nèi)有無(wú)實(shí)性回聲充填，即使超聲未發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈內(nèi)的實(shí)性回聲，若發(fā)現(xiàn)僅有一支臍動(dòng)脈也應(yīng)高度警惕臍動(dòng)脈血栓造成的臍動(dòng)脈閉塞，及早告知臨床醫(yī)師，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)。Krzy?anowski等［8］建議，臍動(dòng)脈閉塞胎兒從診斷到孕28周間，需要每周行連續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)，孕28周后每周進(jìn)行2次胎兒超聲監(jiān)測(cè)和掃描，肺成熟后盡早終止妊娠。

本研究病例胎死宮內(nèi)、宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率非常高，故孕晚期發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)臍動(dòng)脈血栓形成，提示臍動(dòng)脈閉塞的產(chǎn)前診斷非常重要，超聲醫(yī)師對(duì)于臍動(dòng)脈閉塞高度重視和診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)降低圍產(chǎn)期死亡率具有重要的臨床意義。5例活胎產(chǎn)后隨訪結(jié)果，其中最大者4歲，最小者6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)智力低下及運(yùn)動(dòng)障礙，5例兒童身高和體質(zhì)量均和同齡兒童無(wú)明顯差異。

綜上所述，臍動(dòng)脈閉塞胎兒并發(fā)癥和病死率高，嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，圍產(chǎn)期超聲檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷臍動(dòng)脈閉塞的主要手段，具有重要的臨床意義。