董文達(dá)，勞詩偉

（化州市人民醫(yī)院 超聲科，廣東 化州 525100）

0 引言

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，又稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，腺體濾泡反復(fù)被破壞，造成間質(zhì)纖維和濾泡增生，引起甲狀腺表面不均勻增大或產(chǎn)生結(jié)節(jié)樣改變[1]，相關(guān)研究顯示，橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者的促甲狀腺激素升高參與了結(jié)節(jié)惡化的進(jìn)程，與甲狀腺癌密切相關(guān)[2]。超聲造 影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）根據(jù)血流變化和感興趣區(qū)血流灌注進(jìn)行結(jié)節(jié)良惡性的判斷，但是對(duì)于均勻增強(qiáng)型的濾泡型甲狀腺癌的敏感性不高；而細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）雖然屬于病理檢查的一種，但是穿刺部位、取材精準(zhǔn)性直接影響良惡性判斷，容易出現(xiàn)漏診[3]，兩者聯(lián)合診斷的效果需要進(jìn)一步研究。為探究CEUS 與FNA 聯(lián)合在橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價(jià)值進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年7 月于我院手術(shù)治療且病理學(xué)檢查的橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的手術(shù)指征；②手術(shù)病理明確結(jié)節(jié)良惡性；③術(shù)前均進(jìn)行CEUS 和FNA 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不全；②合并其他免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等。最終納入90 例患者，共95 個(gè)結(jié)節(jié)。其中男40 例，女50例，年齡32～62 歲，平均（47.3±4.5）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～4.4cm，平均（1.52±0.17）cm；手術(shù)病理顯示惡性結(jié)節(jié)43 例，良性結(jié)節(jié)52 例。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象或親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前均進(jìn)行CEUS 和FNA 檢查，其檢查方法如下。

CEUS 檢查：采用PHILIPS IU22 超聲診斷儀（PHILIPS 公司，美國）和5～12MHz 的高頻線陣探頭進(jìn)行超聲造影，選用注射用六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，規(guī)格：59mg，Bracco Suisse SA，批準(zhǔn)文號(hào)J20130045）作為造影劑，5mL 生理鹽水進(jìn)行微泡制備?；颊呷⊙雠P位，頭微微后仰，充分暴露頸部，常規(guī)超聲全面掃查甲狀腺后，選擇病灶最大切面，固定探頭，將超聲模式預(yù)設(shè)為甲狀腺CEUS 模式，將機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.05～0.08 區(qū)間內(nèi)。造影劑由靜脈通路快速推入，并注入生理鹽水，觀察超聲造影下病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程，以實(shí)質(zhì)微泡作為參照，將增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)，等增強(qiáng)和低增強(qiáng)三種，由兩名超聲科醫(yī)師分別判斷良惡性程度，意見不統(tǒng)一時(shí)由高級(jí)別超聲科醫(yī)師進(jìn)行判斷。

FNA 檢查：操作流程符合《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)踐指南》的要求，選用超聲診斷儀和體位同CEUS，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，2%利多卡因逐層麻醉，探頭確定入路和方向，采用23G針頭沿著掃描平面進(jìn)入，至結(jié)節(jié)中心后停止進(jìn)針，針芯拔除一半，來回提拉7～10 次后，將針頭拔除，穿刺組織送病理檢查，每個(gè)結(jié)節(jié)部位只進(jìn)行一次穿刺，超聲檢查無出血征后壓迫止血，返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CEUS、FNA以及CEUS 聯(lián)合FNA 進(jìn)行診斷，靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率。靈敏度=真惡性人數(shù)/（真惡性人數(shù)+假良性人數(shù)）×100%，特異度=真良性人數(shù)/（真良性人數(shù)+假惡性人數(shù)）×100%，準(zhǔn)確率=（真惡性人數(shù)+真良性人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影的診斷價(jià)值

以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 的靈敏度為83.72%（36/43），特異度為88.46%（46/52），診斷準(zhǔn)確率為86.32%（82/95），見表1。

表1 超聲造影的診斷試驗(yàn)四格表（n）

2.2 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)的診斷價(jià)值

以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NA 的靈敏度為81.40%（35/43），特異度為96.15%（50/52），診斷準(zhǔn)確率為89.47%（85/95），見表2。

2.3 CEUS 聯(lián)合FNA 的診斷價(jià)值

以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 聯(lián)合FNA 的靈敏度為93.02%（40/43），特異度為98.08%（51/52），診斷準(zhǔn)確率為95.79%（91/95），見表3。

表3 CEUS 聯(lián)合FNA 的診斷試驗(yàn)四格表（n）

2.4 三種方法準(zhǔn)確率的比較

CEUS 聯(lián)合FNA 的準(zhǔn)確率為95.79%（91/95），高于CEUS（86.32%，82/95）和FNA（89.47%，82/95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.155，P=0.046）。

3 討論

既往研究認(rèn)為，橋本甲狀腺炎單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性程度高于多發(fā)，但是近些年觀點(diǎn)認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量與良惡性無顯著相關(guān)，且良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)可以共存，并且常規(guī)超聲檢查下，橋本甲狀腺炎不均勻低回聲分布與普通甲狀腺結(jié)節(jié)難以區(qū)分，常規(guī)超聲診斷橋本甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率約為70%左右[6]，敏感性高但特異性不強(qiáng)，因此橋本甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷至關(guān)重要，需要提高診斷準(zhǔn)確性和特異度。

CEUS 根據(jù)甲狀腺血流灌注和增強(qiáng)模式來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，低灌注不均勻增強(qiáng)或無灌注增強(qiáng)一般認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)或具有高度惡化的傾向，均勻環(huán)狀增強(qiáng)且邊緣清晰的結(jié)節(jié)一般認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)[7]，但是在橋本甲狀腺炎中，本身會(huì)出現(xiàn)濾泡不均勻增生，可能會(huì)增加假陽性的概率。而FNA 是病理學(xué)檢查手段，采用超聲引導(dǎo)下穿刺，雖然診斷惡性結(jié)節(jié)特異度高，因此結(jié)合以上兩種技術(shù)手段可能會(huì)提高診斷靈敏度和特異度。

在本研究中，以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS的靈敏度為83.72%，特異度為88.46%，診斷準(zhǔn)確率為86.32%；FNA 的靈敏度為81.40%，特異度為96.15%，診斷準(zhǔn)確率為89.47%，說明CEUS 對(duì)橋本甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)診斷的靈敏度高于FNA，但特異度低于FNA，整體準(zhǔn)確率FNA 高于CEUS。同時(shí)，在本研究中，以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 聯(lián)合FNA的靈敏度為93.02%，特異度為98.08%，診斷準(zhǔn)確率為95.79%，說明兩種手段聯(lián)合提高了診斷試驗(yàn)的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率。分析原因：FNA 是病理學(xué)檢查，其判斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)病理一致，主要限制其診斷優(yōu)勢(shì)的是操作人員對(duì)于超聲定位的準(zhǔn)確性和穿刺組織的代表性，出現(xiàn)穿刺方向偏離可能會(huì)造成假陰性，因此其靈敏度低，但是特異性高，對(duì)于直徑較大的甲狀腺結(jié)節(jié)價(jià)值較大[8-9]。而CEUS 適用于無創(chuàng)篩選，能將更多可能性高的惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行早期識(shí)別，因此需要更高的靈敏性，本研究整體結(jié)論符合臨床實(shí)際需要。研究顯示[10]，CEUS 聯(lián)合FNA 有助于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性、惡性結(jié)節(jié)的TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和包膜侵犯的程度，與手術(shù)病理具有良好一致性。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合FNA 提高了對(duì)橋本甲狀腺炎合并惡性結(jié)節(jié)診斷靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確性，值得臨床推廣應(yīng)用。