陸 波 莫永彪 陳 剛 龍 飛 唐雄偉 吳 軍 沈國洪 謝延風

乙狀竇后入路是神經外科廣泛應用于治療小腦橋腦角（cerebellopontine angle，CPA）病變的手術入路[1]。術中要求暴露橫竇和乙狀竇交界，以利于天幕和巖骨背面的充分暴露。開顱時，為暴露橫竇-乙狀竇移行處，鉆取的第一個骨孔稱之為“關鍵孔”，臨床上多采用顱骨表面星點、上項線等解剖標記，確定“關鍵孔”在顱骨外表面的位置[2，3]。然而，越來越多的研究表明，顱骨表面標志與橫竇-乙狀竇移行處的位置關系，存在較大的解剖變異，若僅以此指導開顱會增加靜脈竇損傷的風險[4～6]。近年來，有文獻報道利用CT顱骨成像等影像技術定位“關鍵孔”，以此指導開顱，獲得較滿意的效果[6～10]。2016年1月至2019年6月利用CT靜脈成像（CT venography，CTV）聯(lián)合顱骨標志指導經乙狀竇后入路手術治療CPA腫瘤36例，發(fā)現(xiàn)靜脈竇損傷風險降低，骨質缺損少，節(jié)省開顱時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例中，男21例，女15例；年齡43～73歲，平均54歲。聽神經鞘瘤24例，腦膜瘤9例，膽脂瘤3例；均采用標準枕下乙狀竇后入路手術；左側開顱22例，右側14例。本研究獲得重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會通過及病人知情同意。

1.2 影像學檢查 術前均行CTV檢查，以聽眥線為基線進行動態(tài)掃描，掃描方向從顱底至顱頂，層厚0.5 mm。經肘靜脈注非離子型碘對比劑優(yōu)維顯370 mgI/ml，用量60～80 ml，生理鹽水20～30 ml，用20 ml造影劑，15 ml生理鹽水做test-bolus，得到血管強化的時間-密度曲線，確定個體化的掃描延遲時間。在GE ADW 4.2 工作站，將CTV數(shù)據(jù)及平掃數(shù)據(jù)融合，再采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）重組三維血管與顱骨影像，使血管與顱骨同時顯示。首先，在顱骨表面標志顯影明顯時建立以星點（人字縫、頂乳縫、枕乳縫交匯點）為原點，其與二腹肌間溝連線為X軸，過星點的垂線為Y軸建立坐標系。然后，在融合像中，尋找乙狀竇與橫竇轉角處，該處標記為“關鍵孔”，確定該孔在坐標體系中位置用于術中定位。見圖1。

圖1 CT靜脈成像與顱骨CT三維重建融合影像顯示“關鍵孔”與星點及二腹肌溝位置關系

1.3 手術方法 全麻后，取偏向健側的側俯臥體位，頭架固定頭位于前屈側傾位，上身抬高30°，頭下垂15°，前屈10°。使乳突區(qū)置于術野最高點。沿耳后發(fā)際內的“s”形切口，全層切開皮膚肌肉，暴露星點、二腹肌間溝及乳突后緣等解剖結構，在顱骨表面尋找術前描記出的“關鍵孔”，以此為第一孔的鉆孔位置；在“關鍵孔”及其下方各鉆一骨孔。明膠海綿推開硬膜粘連處，銑刀銑開骨瓣。觀察橫竇乙狀竇交界處與“關鍵孔”具體關系。術中緩慢釋放腦脊液增加手術操作空間，調節(jié)顯微鏡投射角度充分暴露視野，完整切除腫瘤。術畢嚴密縫合硬腦膜，復位骨瓣，逐層縫合肌肉皮下組織及頭皮。

2 結果

“關鍵孔”位于星點正下方或內下方，在坐標體系中星點到“關鍵孔”正下方垂直距離在7～21 mm，平均（12.8 ±3.8 ）mm；星點到“關鍵孔”水平距離在0～9 mm，平均（3.6 ±2.5 ）mm。術中清晰暴露橫竇乙狀竇交界處，均無靜脈竇損傷。術中骨瓣一次成型，用時平均38 min，術中視野充分暴露，顯微鏡下全切腫瘤，術后無明顯骨質缺損，無皮下積液、切口腦脊液漏、顱內感染，乳突積液等并發(fā)癥，均恢復良好，無嚴重并發(fā)癥。

3 討論

乙狀竇后入路于1905年由Krause首先報道。隨著神經外科發(fā)展，不斷有學者提出改良和擴展方案，目前，乙狀竇后入路是CPA腫瘤的常用手術入路[1]。該入路手術的重點在于靜脈竇不受損前提下有效地暴露橫竇-乙狀竇結合處以及乙狀竇后緣和部分橫竇下緣，盡量擴大手術區(qū)視野，同時還要盡可能保證骨瓣的完整性，減少或不用咬除過多的顱后窩骨質[7]。由于該入路骨瓣與橫竇、乙狀竇關系密切，且靜脈竇壁與竇溝內面常有粘連，若術中靜脈竇損傷，將導致術中大出血、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。因此，為了在快速骨瓣成形的同時確保橫竇和乙狀竇不受損傷，術中選擇合適的第一鉆孔點，即“關鍵孔”以骨孔恰好能暴露交角處內側邊界為宜，該孔的選擇至關重要。

傳統(tǒng)手術多采用顱骨表面標志確定“關鍵孔”的位置，常用的解剖標志包括星點、上項線等等。應用最廣泛的為星點，即枕乳縫、頂乳縫、人字縫的交點，被廣泛認為正對橫竇-乙狀竇交界處[2，3]，因此“關鍵孔”多選取在星點處或略前下方處。近年來，文獻報道星點等解剖標志與橫竇-乙狀竇交界的位置關系存在較大的解剖變異，若僅憑顱骨表面標志確定鉆孔點，大大增加靜脈竇損傷的風險[4～6，11，12]。Rhoton[13]提出為避免竇的損傷，建議在星點下方2 cm鉆孔，銑下骨瓣后用咬骨鉗擴大骨窗直至暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣。此法雖相對安全，但卻增加了手術時間及骨質缺損范圍，術后常有骨質缺損致皮下積液、腦脊液乳突漏，甚至顱內感染；以及因骨質丟失過多而致骨瓣復位不穩(wěn)等。

隨著影像學技術的發(fā)展，為了確保安全，學者們嘗試了各種方法。有學者利用3D-CT顱骨成像技術，通過在顱骨上靜脈竇溝的走形定位橫竇-乙狀竇移行處，獲得了較滿意效果[9]。Sheng等[11]利用CT血管成像技術，對血管及骨質進行融合，尋找骨性標志物與靜脈竇關系，對臨床亦有一定指導意義。近年來較流行的增強現(xiàn)實技術，亦被學者運用在乙狀竇后入路開顱手術中[8]。同時，日益成熟的MRI導航技術輔助乙狀竇后入路開顱亦在臨床有越來越多的運用[14]。

我們根據(jù)既往報道的方法，進行改進，操作較為簡單，與MRI導航等技術相比，對硬件設備要求相對較低，適合在區(qū)縣一級醫(yī)院開展。本文病例通過術前顱骨CT三維重建找到骨性標志，建立坐標體系，同時在融合影像中定位“關鍵孔”，進行指導開顱，所有病人關鍵孔定位準確，關鍵孔均位于星點下方或內下方，骨瓣一次成形，骨瓣成形用時少，未有靜脈竇損傷，術后未有皮下積液、乳突積液、顱內感染等并發(fā)癥。因此，CTV與顱骨CT三維重建融合影像為乙狀竇后入路骨瓣開顱手術定位橫竇-乙狀竇結合處提供了較可靠依據(jù)，對指導手術具有一定的參考價值。