殷志林 樊晶鑫 譚一虎 盧俊章 胡騰華 王少兵 陳 堅(jiān)

高血壓性腦出血致殘率、病死率很高，嚴(yán)重危害著人類健康[1，2]。目前，腦出血的手術(shù)不再僅僅注重血腫清除的程度，更注重如何最大程度地減少對(duì)正常腦組織的損傷，以保證神經(jīng)功能的恢復(fù)和病人術(shù)后生存質(zhì)量[3]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)于降低腦出血病死率、致殘率，具有重大的臨床實(shí)用價(jià)值和社會(huì)意義[4]。2018年9月至2020年6月應(yīng)用球囊腦造通輔助顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血58例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有高血壓病史或入院后血壓升高；②顱腦CT檢查證實(shí)為腦內(nèi)血腫；③根據(jù)多田公式計(jì)算出血量＞30 ml；④有腦疝表現(xiàn)或神經(jīng)功能受損。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用抗凝藥物或術(shù)前檢查嚴(yán)重凝血功能障礙；②可疑腫瘤卒中、顱內(nèi)血管畸形和動(dòng)脈瘤等引起腦出血；③嚴(yán)重全身疾病或其他重要器官功能不全。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的幕上高血壓性腦出血58例，其中男43例，女15例；年齡39～78歲，平均（60.4 ±10.6 ）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～17 h。術(shù)前GCS評(píng)分6～8分16例，9～11分28例，12～15分14例。出血量34～99 ml，平均（54.5 ±18.4 ）ml?；坠?jié)區(qū)出血38例，顳葉出血6例，頂葉出血6例，枕葉出血1例，額葉出血1例，丘腦出血6例。

1.2 手術(shù)方法 采用仰臥位，頭偏健側(cè)。手術(shù)入路視血腫形態(tài)而定，對(duì)于長(zhǎng)條形血腫遵循血腫長(zhǎng)軸、利于血腫清除及引流原則，對(duì)于類圓形血腫遵循最短路徑原則，即選擇血腫最大層面、離腦皮層最近處為穿刺點(diǎn)原則。切開長(zhǎng)度3～4 cm，乳突牽開器牽開皮膚、肌肉及骨膜組織，暴露顱骨，銑刀銑取骨瓣大小約

3.0 cm×2.0 cm，“十”字形切開硬腦膜，牽向周邊，暴露腦皮層。找到皮層無血管區(qū)，雙極電凝灼燒皮層約0.5 cm，尖刀切開皮層并電凝止血。置入球囊導(dǎo)管，并連接其卡口注射器，到達(dá)血腫中心，拔出針芯，少許抽吸，在明確血腫深度及位置、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓后，沿穿刺通道緩慢擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張方向?yàn)橛蓛?nèi)向外，球囊最大擴(kuò)張直徑控制在2 cm以內(nèi)，擴(kuò)張間歇約30 s，反復(fù)擴(kuò)張3次。擴(kuò)張結(jié)束后，球囊引導(dǎo)沿?cái)U(kuò)張通道，置入透明腦造通器（管狀腦壓板）到達(dá)血腫腔，抽出球囊液體后拔出球囊導(dǎo)管，即可見暗紅色血凝塊涌出，在顯微鏡下清除血腫。術(shù)區(qū)如有明顯活動(dòng)出血，應(yīng)用雙極電凝充分止血。無明顯活動(dòng)性出血，則血腫腔用止血紗覆蓋，置入引流管，嚴(yán)密縫合硬膜，還納骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后24 h內(nèi)均復(fù)查頭部CT，計(jì)算顱內(nèi)血腫清除率。顱內(nèi)血腫清除率（%）=（術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后6個(gè)月隨訪，采用GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT，血腫清除率＞90%有40例，80%～90%有15例，60%～80%有3例；平均血腫清除率（91.8 ±6.7 ）%。術(shù)后無死亡、顱內(nèi)感染、腦積水等，術(shù)后出現(xiàn)再出血2例、肺部感染7例、硬腦膜下積液3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.4 %（12/56）。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后56例隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好14例，中殘23例，重殘13例，植物生存6例；預(yù)后良好率為66.1 %（37/56）。

3 討論

圖1 左側(cè)基底節(jié)出血球囊腦造通輔助手術(shù)治療前后表現(xiàn)

高血壓性腦出血是神經(jīng)外科常見的急重癥。對(duì)于血腫量大的病人，手術(shù)治療既可解除血腫對(duì)周圍腦組織、神經(jīng)和血管的壓迫，又可減少繼發(fā)性損害，從而改善病人預(yù)后[5～8]。目前，高血壓性腦出血手術(shù)治療的觀點(diǎn)已趨于統(tǒng)一與明確，即微創(chuàng)手術(shù)。近年來興起的球囊擴(kuò)張腦造通輔助技術(shù)，采用球囊擴(kuò)張的方法創(chuàng)建手術(shù)通道，極大地降低器械對(duì)腦組織二次損傷。有學(xué)者應(yīng)用微球囊輔助腦造通器在神經(jīng)內(nèi)鏡下治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)出血，取得較好的臨床效果[9]。我們認(rèn)為并是不所有高血壓性腦出血的病人均適合采用球囊球囊腦造通輔助技術(shù)。對(duì)于出血量小于30 ml的病人，可采取保守治療；對(duì)于中線移位、一側(cè)瞳孔散大超過1 h或雙側(cè)瞳孔散大、處于瀕死狀態(tài)的病人，不適合采用該技術(shù)。對(duì)于出血量大于30 ml、有神經(jīng)功能受損表現(xiàn)、瞳孔無擴(kuò)大或一側(cè)瞳孔擴(kuò)大不超過1 h的病人，可采用球囊腦造通輔助顯微血腫清除術(shù)。與神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：首先，顯微鏡的手術(shù)視野為三維立體空間圖像，對(duì)手術(shù)野的深淺把握更好；其次，顯微鏡下器械操作空間更大，器械運(yùn)用更靈活。而神經(jīng)內(nèi)鏡只呈現(xiàn)二維圖像，缺乏立體感，術(shù)野中產(chǎn)生的“魚眼效應(yīng)”容易導(dǎo)致手術(shù)操作者的錯(cuò)覺；血腫腔內(nèi)操作，神經(jīng)內(nèi)鏡易被血液粘染造成視野模糊，需經(jīng)常擦拭鏡頭保持視野的清晰，手術(shù)的連續(xù)性會(huì)受到一定的影響[10]。顯微鏡下操作則可避免這些問題，但缺點(diǎn)是顯微鏡對(duì)于深部血腫，視野顯示有限；對(duì)于血腫周邊腦組織顯示不夠清晰，易造成血腫清除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重腦水腫等并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡則為底鏡觀察，手術(shù)野更清晰，對(duì)于血腫周邊腦組織顯示更清，血腫清除更徹底，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]。因此，兩種手術(shù)方式各有利弊，選擇何種術(shù)式，可以根據(jù)醫(yī)生對(duì)相應(yīng)術(shù)式掌握的熟練程度及醫(yī)療條件進(jìn)行選擇。

結(jié)合本文58例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)的手術(shù)操作要點(diǎn)有：①術(shù)前定位要準(zhǔn)確，以避免定位的偏差導(dǎo)致反復(fù)穿刺造成腦組織額外損傷；②球囊擴(kuò)張前，需先行血腫穿刺，確定血腫部位后再行穿刺，確認(rèn)穿刺針位于血腫腔后，先行血腫抽吸，待腦壓逐步下降后，再行球囊擴(kuò)張；③球囊擴(kuò)張時(shí)由內(nèi)向外緩慢擴(kuò)張，從而使顱內(nèi)壓力由內(nèi)向外緩慢釋放，減少血腫對(duì)腦組織的損傷；④清除血腫的順序應(yīng)由血腫中心逐漸向周邊逐一方向清除，避免血腫的遺漏導(dǎo)致清除不徹底，當(dāng)一個(gè)方向血腫清除完畢時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整管狀腦壓板的方向，而尋找不同層面的血腫；⑤遇見明顯的活動(dòng)性出血，應(yīng)該用雙極電凝充分止血，局部小的緩慢性滲血行止血紗覆蓋即可，避免反復(fù)燒灼，以減少對(duì)正常腦組織的損傷；⑥血腫清除完全后，腦組織會(huì)逐漸塌陷，一般無需去除骨瓣。

本文病例術(shù)后24 h復(fù)查頭部CT顯示平均血腫清除率為（91.8 ±6.7 ）%；術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率為66.1 %。這與文獻(xiàn)[9]的結(jié)果相比，高于其血腫清除率[（90.5 ±5.3 ）%]，但低于其術(shù)后預(yù)后良好率（72%），可能原因?yàn)楸疚牟±g(shù)前出血量＞70 ml的病例占比較高所致。本文病例術(shù)后12例出血并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.4 %。這與文獻(xiàn)[12]的結(jié)果相比，高于其內(nèi)鏡組（18%），但遠(yuǎn)低于其傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)組（33%）。本文并發(fā)癥病例中，術(shù)后再出血2例，其中1例為術(shù)后24 h內(nèi)再出血，考慮為術(shù)中止血不徹底；另1例為術(shù)后5 d發(fā)生再出血，考慮血壓控制不佳導(dǎo)致，因此術(shù)中需徹底止血，可適當(dāng)升高血壓，觀察術(shù)區(qū)止血情況；術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓于正常水平，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。對(duì)于術(shù)前昏迷的病人，建議盡早24 h內(nèi)行氣管切開術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)肺部護(hù)理以減少肺部感染，術(shù)中若腦組織塌陷導(dǎo)致顱內(nèi)大量積氣，尤其是高齡病人，可注入生理鹽水排空氣體，術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液促進(jìn)腦組織復(fù)張，可有效避免硬腦膜下積液。

綜上所述，應(yīng)用球囊擴(kuò)張腦造通輔助顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血，創(chuàng)傷小，效果良好。