郝海濤 白亞輝 占益平

顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是根治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選外科治療方法[1]，但是對(duì)于術(shù)前磁共振斷層血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）未見(jiàn)明顯責(zé)任血管的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，治療效果并未達(dá)到令人滿意的程度[2]。近些年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療，取得了良好效果。2017年1月至2020年5月采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療MRTA陰性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛27例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料27例中，男11例，女16例；年齡33～69歲，平均47.2 歲；病程10個(gè)月～19年，平均5.4 年。左側(cè)疼痛10例，右側(cè)17例；第Ⅰ支1例，第Ⅱ支1例，第Ⅲ支5例，第Ⅰ、Ⅱ支2例，第Ⅱ、Ⅲ支11例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支7例。術(shù)前均有藥物治療史（卡馬西平或奧卡西平），3例曾行射頻熱凝治療，1例曾行伽馬刀治療。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行MRI平掃+MRTA檢查，排除占位等引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，MRTA檢查均未見(jiàn)明顯責(zé)任血管。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，取側(cè)臥位，頭部屈曲，向健側(cè)略旋轉(zhuǎn)，使患側(cè)乳突位于最高點(diǎn)，頭架固定。乳突后發(fā)際內(nèi)約0.5 cm處取直切口，長(zhǎng)5～6 cm。依次切開(kāi)頭皮、肌肉、骨膜并分離，乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)，辨認(rèn)星點(diǎn)，鉆孔、銑刀成型游離直徑約2.5 cm大小骨瓣，暴露橫乙角。“U”型剪開(kāi)硬腦膜，顯微鏡下緩慢、充分釋放腦脊液，松解蛛網(wǎng)膜。如顯微鏡下可見(jiàn)責(zé)任血管，可進(jìn)一步以神經(jīng)內(nèi)鏡探查三叉神經(jīng)腦池段全程，以免遺漏，明確責(zé)任血管后顯微鏡下植入Teflon墊片；如顯微鏡下不能明確責(zé)任血管，神經(jīng)內(nèi)鏡下全程探查，如能明確責(zé)任血管，則根據(jù)操作角度在顯微鏡下或神經(jīng)內(nèi)鏡下植入Teflon墊片，如仍不能明確責(zé)任血管，對(duì)三叉神經(jīng)腦池段給予全程松解減壓。術(shù)畢嚴(yán)密縫合硬腦膜，還納骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪4～43個(gè)月，采用門診復(fù)查結(jié)合電話進(jìn)行隨訪，根據(jù)疼痛緩解程度和并發(fā)癥嚴(yán)重程度綜合評(píng)價(jià)術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況27例中，術(shù)中顯微鏡下可確認(rèn)責(zé)任血管19例，神經(jīng)內(nèi)鏡確認(rèn)責(zé)任血管6例，全程探查三叉神經(jīng)腦池段后未見(jiàn)明確責(zé)任血管2例。25例可明確責(zé)任血管中，9例責(zé)任血管為動(dòng)脈，15例責(zé)任血管為靜脈，1例為動(dòng)靜脈同時(shí)壓迫。顯微鏡難以觀察責(zé)任動(dòng)脈時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡可以清楚顯示三叉神經(jīng)根部解剖情況，明確責(zé)任動(dòng)脈。見(jiàn)圖1。

圖1 右側(cè)MRTA陰性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微血管減壓術(shù)治療前后表現(xiàn)

2.2 手術(shù)療效 術(shù)后疼痛完全緩解23例，明顯緩解3例，部分緩解1例。隨訪4～43個(gè)月，27例癥狀無(wú)加重或復(fù)發(fā)。

2.3 并發(fā)癥3例術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后緩解。

3 討論

MRTA可以顯示三叉神經(jīng)及顱后窩微血管解剖學(xué)特征[3]，是目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛術(shù)前主要檢查手段，有助于了解神經(jīng)周圍血管情況，幫助明確責(zé)任血管。MRTA掃描厚度為1 mm，能夠顯示出大部分可能的責(zé)任血管，但對(duì)于慢血流的小動(dòng)脈或靜脈，以及與成像體積平行的血管顯示不理想，也無(wú)法立體顯示三叉神經(jīng)及周圍血管，會(huì)造成MRTA陰性結(jié)果[4]。研究認(rèn)為MRTA陰性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛MVD效果差于MRTA陽(yáng)性病人，原因與存在非動(dòng)脈性壓迫等因素有關(guān)[2]。對(duì)于靜脈壓迫所致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，責(zé)任靜脈不止存在于三叉神經(jīng)根入腦干區(qū)（root entry zone，REZ），也存在于腦池段中部、Meckel腔孔區(qū)等位置[5]，遺漏三叉神經(jīng)壓迫因素是手術(shù)失敗的主要原因之一。這與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也與顯微鏡直視下的觀察角度有關(guān)。相較于顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡可提供更多的觀察角度，有利于明確三叉神經(jīng)REZ解剖關(guān)系，對(duì)于責(zé)任血管可進(jìn)行全程探查[6]，避免顯微鏡下可能被遺漏的壓迫因素[7]。研究認(rèn)為當(dāng)主要壓迫因素為動(dòng)脈時(shí)，MVD會(huì)獲得更好的長(zhǎng)期療效[8]。也有學(xué)者認(rèn)為MVD治療三叉神經(jīng)痛的長(zhǎng)期療效與責(zé)任血管類型無(wú)關(guān)[9]。MRTA陰性意味術(shù)前檢查不能提供責(zé)任血管的影像學(xué)信息，術(shù)中可能存在非動(dòng)脈壓迫因素或者確定責(zé)任血管困難等情況，對(duì)手術(shù)提出了更高要求。對(duì)于該類病人，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠更加直觀地觀察三叉神經(jīng)REZ，并全程探查，尤其是對(duì)三叉神經(jīng)根部背側(cè)面的探查，可以有效地避免遺漏壓迫因素。MVD最困難的情況之一便是巖靜脈阻擋視野，切斷巖靜脈會(huì)導(dǎo)致靜脈回流受阻、腦干水腫等災(zāi)難性后果[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡可以在保護(hù)巖靜脈前提下進(jìn)一步深入探查。本文2例巖靜脈粗大，盡管顯微鏡下對(duì)血管進(jìn)行充分的游離、松解，仍然難以逾越，采用神經(jīng)內(nèi)鏡深入探查，在充分保護(hù)巖靜脈的情況下多角度直視下觀察三叉神經(jīng)REZ，明確責(zé)任血管后充分減壓。我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療MRTA陰性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛27例，總體有效率為96.3 %；3例術(shù)后出現(xiàn)面部麻木，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后緩解，術(shù)后隨訪未見(jiàn)加重或復(fù)發(fā)病例。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)要求較高，必須具備神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡探查前于顯微鏡下充分松解蛛網(wǎng)膜，神經(jīng)內(nèi)鏡深入術(shù)區(qū)的過(guò)程應(yīng)在顯微鏡觀察下進(jìn)行，可把神經(jīng)內(nèi)鏡鏡頭當(dāng)做顯微器械，顯微鏡直視下深入術(shù)區(qū)。這樣可以避免對(duì)于周圍神經(jīng)、血管的損傷，尤其是避免對(duì)巖靜脈的損傷。觀察時(shí)，可由術(shù)者持鏡頭進(jìn)行，需要神經(jīng)內(nèi)鏡下操作時(shí)，扶鏡助手須保持鏡頭穩(wěn)定。對(duì)于MRTA陰性病人，即使顯微鏡下已發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，仍建議深入神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)一步全方位探查，以減少遺漏。

目前，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用日益廣泛，但原發(fā)性三叉神經(jīng)痛仍以顯微鏡下操作為主，尚缺乏對(duì)完全MVD和完全神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的療效和安全性等臨床隨機(jī)對(duì)照研究。但是，術(shù)前無(wú)法提供責(zé)任血管影像學(xué)信息的MRTA陰性原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD，可以提供更多觀察角度，療效和安全性值得肯定。