樊畈畈 周 軍 唐志堅 劉勝文 王 煜

粘液乳頭型室管膜瘤（myxopapillary ependymoma，MPE）是一類罕見的室管膜瘤亞型，占室管膜瘤的13%[1]；1932年，Kernohan[2]首次提出這一概念；2016年，WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其納入室管膜瘤亞型，為Ⅰ級。MPE主要分布于圓錐、馬尾終絲等部位，偶可原發(fā)于大腦半球、腦室、鞍區(qū)、小腦橋腦角等[3～6]，或同時發(fā)生在腰骶部及大腦[7]。MPE有較高的復發(fā)率，甚至可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或間變[8，9]，因此，MPE具有潛在的惡性生物學行為[10]。2013年1月至2020年1月手術(shù)治療18例脊髓MPE，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例中，男10例，女8例；年齡17～59歲，平均（37.56 ±13.01 ）歲。腰痛10例，大小便功能異常8例，運動功能障礙7例，感覺異常6例。多數(shù)緩慢起病，部分急性以小便失禁或雙下肢無力起病，病程2周～20年，平均33.3 個月。術(shù)前McCormick分級Ⅱ級10例，Ⅲ級8例。

1.2 影像學檢查 術(shù)前均行脊髓MRI平掃及增強掃描，腫瘤生長節(jié)段為1～8個，平均3.3 個；位于圓錐部位4例，腰骶段8例，胸腰骶段6例。MRI T1像表現(xiàn)為等或低信號（圖1B、1G），T2像表現(xiàn)為稍高信號（圖1A、1H），增強后呈明顯強化（圖1I）。術(shù)前腰骶尾CT三維重建觀察脊椎的形態(tài)，部分病人出現(xiàn)腰椎椎體、椎弓根、椎板等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞。

1.3 手術(shù)治療18例均行顯微手術(shù)治療，其中3例行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。取俯臥位，常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）和肌電圖（electromyography，EMG)）。SEP預警值為波幅降低50%、潛伏期延長10%，MEP幅值降低80%作為MEP異常信號的報警判斷依據(jù)[6]。腫瘤與周圍馬尾粘連較輕者，仔細剝離與周圍的粘連，通常能完整切除腫瘤；而當腫瘤突破包膜呈彌漫生長，由于其血供豐富并極容易與周圍神經(jīng)組織形成緊密粘連，手術(shù)難度極大，電生理監(jiān)測下分塊切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療18例共行28次手術(shù)，3例行3次手術(shù)，4例行2次手術(shù)。首次手術(shù)腫瘤全切除6例，非全切除12例（圖1E、1F、1K、1L）；腫瘤全切除率為33.33 %。

圖1 兩例脊髓粘液乳頭型室管膜瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 光鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)表面附著著單層或多層腫瘤細胞，間質(zhì)血管可見粘液聚集。免疫組化染色：GFAP陽性18例，vimentin陽性14例，S-100陽性13例，EMA陽性7例，Nestin陽性7例，P53陽性3例，部分病人CD56、SOX-10、SYN、PR、PAX-8、olig-2、CD31、CD34、C-myc等陽性。1例術(shù)后Ki-67標記指數(shù)從1%變?yōu)?%，但仍為WHO分級Ⅰ級。1例經(jīng)3次手術(shù)，發(fā)生間變，光鏡下出現(xiàn)核分裂象、腫瘤細胞灶性壞死，Ki-67高達20%。

2.3 放療4例術(shù)后放療，其中3例為復發(fā)再次手術(shù)后放療，未再次復發(fā)；1例為首次術(shù)后放療，術(shù)后2年腫瘤復發(fā)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)下肢運動功能損害6例，切口愈合不良3例，大小便功能障礙3例。

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2個月～7年，平均33.2 個月。末次隨訪，McCormick分級Ⅰ級4例，Ⅱ級2例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例；術(shù)后神經(jīng)功能改善6例，惡化12例。隨訪期間，僅1例死亡，年總生存率達95.8 %；首次術(shù)后復發(fā)8例，1、2年復發(fā)率為5.56 %、33.33 %，總復發(fā)率為44.44 %；再次手術(shù)治療4例，其中3例再次復發(fā)，術(shù)后神經(jīng)功能嚴重損傷，未進一步治療，1例再次復發(fā)后未行進一步治療，6個月后死亡。

3 討論

脊髓MPE生長緩慢，入院時腫瘤常已突破周圍包膜，在腰骶部彌漫生長，甚至延伸至骶尾部皮膚形成皮下包塊或向前生長至骨盆[11]，明顯增加手術(shù)難度。絕大多數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移的脊髓MPE不完全切除后，手術(shù)操作可加快腫瘤增殖或?qū)е履嫘修D(zhuǎn)移[9，12～14]。因此，早診斷有助于早治療，從而減少對周圍神經(jīng)損傷，降低腫瘤復發(fā)率，防止多次復發(fā)后惡變。

多數(shù)脊髓MPE慢性起病，易誤診為腰椎退行性疾病，常因大小便失禁或下肢跛行而入院，錯失最佳手術(shù)時機。術(shù)前出現(xiàn)大小便功能障礙，術(shù)后往往難以逆轉(zhuǎn)，因此及早就診對神經(jīng)功能恢復至關(guān)重要。MRI主要表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號[15]，呈“臘腸狀”或“擠牙膏狀”，增強后呈明顯強化，可因腫瘤出血、囊變、壞死等呈現(xiàn)不均勻強化。光鏡下呈單層或多層腫瘤細胞構(gòu)成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞內(nèi)或細胞間可見粘液聚集[16]，免疫組化主要表現(xiàn)為GFAP強陽性、S-100和vimentin可出現(xiàn)局灶性陽性。Lee等[17]2019年提出間變性脊髓MPE的診斷標準。本文1例多次復發(fā)，符合上述間變診斷標準。既往報道認為發(fā)生間變的脊髓MPE預后極差，常在末次治療后1年內(nèi)死亡[9，17，18]。

手術(shù)是脊髓MPE的首要治療方法，腫瘤切除程度是影響預后的關(guān)鍵因素[19～23]。有學者認為術(shù)后較高的復發(fā)率與包膜完整性的丟失有關(guān)[24]，且多發(fā)生于體積較大的腫瘤，切除程度也相對較低，然而過分強調(diào)全切除可能造成嚴重的神經(jīng)功能損傷。首次未行腫瘤全切術(shù)，不僅破壞正常解剖結(jié)構(gòu)，加重腫瘤與周圍組織粘連，更影響再次手術(shù)效果，因此首次手術(shù)操作十分關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗如下：①全麻后控制血壓于正常水平保證脊髓灌注，腹部懸空，減少腹部壓力及術(shù)中出血。②常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測，持續(xù)關(guān)注電位變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，以減少神經(jīng)損傷。③以后正中入路為主，盡可能暴露腫瘤，使用棉片進行腫瘤上下界定位。④當腫瘤位于脊髓圓錐附近時，可見圓錐增粗或腫瘤將圓錐包裹，切勿反復劃切圓錐，應逐步從兩側(cè)向周圍分離腫瘤邊界，不建議瘤內(nèi)切除，防止因狹小瘤腔塌陷或出血影響手術(shù)視野；體積較大的腫瘤，多與周圍粘連嚴重，手術(shù)操作難度大，可行分塊切除腫瘤，仔細剝離粘連程度小的神經(jīng)，對于難以辨認的組織應當行電刺激辨認是否為神經(jīng)組織，為防止復發(fā)可燒灼及切斷粘連緊密的載瘤神經(jīng)及終絲，這也需要權(quán)衡腫瘤復發(fā)與神經(jīng)功能損害重要性。⑤對于生長范圍廣、骨質(zhì)破壞嚴重的MPE，應進行維持腰椎穩(wěn)定性的手術(shù)，如植骨融合內(nèi)固定術(shù)。⑥并發(fā)癥處理，神經(jīng)功能損傷與術(shù)中操作對神經(jīng)的騷擾或誤切有關(guān)，通過康復訓練可部分恢復，極少數(shù)可在術(shù)區(qū)形成硬膜外或硬膜下血腫[24]，表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)小時內(nèi)劇烈腰痛，隨之出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙，應急診行手術(shù)清除血腫；腦脊液漏，多因硬膜未完全縫合、硬膜外留有死腔，應再次徹底清創(chuàng)，找到漏口，仔細縫合或用生物膠或椎旁肌肉做填補[25]。手術(shù)切口距肛門較近，早期術(shù)后呈臥床狀態(tài)，為減少傷口感染，可用透明膜覆蓋輔料下半部分，勤更換輔料，而當傷口感染，則需要在控制感染下再行清創(chuàng)、修補、負壓引流等。

目前，脊髓MPE術(shù)后輔助放療仍有爭議。Kukrja等[22]認為放療聯(lián)合手術(shù)較單純手術(shù)整體預后無明顯改善。然而，近年來越來越多的學者認為放療可延長中位生存時間或減少腫瘤復發(fā)[21，26，27]。雖然放療的作用尚未得到統(tǒng)一意見，但放療可作為脊髓MPE部分切除或復發(fā)一種積極補救措施。

總之，脊髓MPE是脊髓室管膜瘤的一種罕見類型，預后較好，10年生存率可達97%[28]。全切腫瘤是首選的治療方法，首次未行全切腫瘤的病人易出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，多次復發(fā)可出現(xiàn)腫瘤惡變。同時，術(shù)后神經(jīng)功能惡化嚴重影響病人生存質(zhì)量，因此，早診斷、早治療不僅有助于延長病人無生存期，同時也提高病人生存質(zhì)量。