李 慎 金宗蘭 胡元泉 張賢生

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點實驗室，安徽合肥 230022

隱匿性陰莖是由于先天性或獲得性因素造成的 陰莖體部分或全部埋藏于周圍皮膚組織下方的一種外生殖器畸形[1]。國內(nèi)報道的先天性隱匿性陰莖的發(fā)生率為0.67%[2]。多數(shù)學(xué)者主張明確診斷后應(yīng)及時采取手術(shù)治療，以免影響患兒陰莖發(fā)育，造成生理和心理上的障礙[3]。圍術(shù)期患兒及家屬存在知識缺乏、環(huán)境改變、情緒波動、疼痛等諸多因素，易產(chǎn)生焦慮、依從性差及家屬對治療不滿情況[4]。敘事醫(yī)學(xué)是指在臨床醫(yī)療護理工作中實踐敘事能力，和患者及家屬進行全面、有效溝通，使治療、護理更接近患者期望水平，是近年來逐漸應(yīng)用于我國醫(yī)療、護理領(lǐng)域的新型人文關(guān)懷模式[5-6]。為此，本研究探討敘事醫(yī)學(xué)人文護理在隱匿性陰莖患兒圍術(shù)期的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2018 年7 月—2019 年8 月因隱匿性陰莖入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的120 例手術(shù)患兒為研究對象。納入標準：年齡5～12 歲；患兒及家屬認知良好，能配合研究；在我院診斷并手術(shù)者。排除標準：未行手術(shù)者；患兒或家屬存在精神或認知異常，不能配合研究者。根據(jù)入院順序分為觀察組和對照組各60 例。該研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，取得患兒和家屬知情同意。兩組患兒均無心血管疾病、感染等合并癥，由同一組醫(yī)生在全麻下行陰莖矯直術(shù)。兩組患兒及納入本研究的主要陪同家屬的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒及家屬一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

根據(jù)課題設(shè)計，成立研究小組：由護士長擔(dān)任小組組長，2 名主管護師擔(dān)任副組長，6 名護師及以上職稱的護士擔(dān)任組員，其中兩名為男護士。護士長及副組長指導(dǎo)組員對患兒及家屬進行評估和干預(yù)。

1.2.1 對照組

采用泌尿外科圍術(shù)期常規(guī)護理方法對患兒進行護理。術(shù)前對患兒及家長進行手術(shù)方式和手術(shù)過程的告知，對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后注意事項進行宣教，做好圍術(shù)期常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)人文護理內(nèi)涵，根據(jù)患兒心理及性格特點實施干預(yù)，具體如下，①加強病房環(huán)境建設(shè)：將年齡段相仿的患兒放置同一病房，并在病房放置卡通畫冊及圖書，使患兒在輕松愉悅的環(huán)境中產(chǎn)生移情。②傾聽家屬敘事：以敘事醫(yī)學(xué)的視角與患兒家屬溝通和交流，了解患兒性格特點和疾病認知情況，鼓勵患兒和家屬敘述疾病發(fā)現(xiàn)經(jīng)過、就醫(yī)過程，進行治療性溝通，制訂個性化護理措施。③同伴教育：在傾聽敘事的基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒年齡大小及性格特征在護理過程中進行組合，以達到患兒間相互鼓勵、產(chǎn)生共鳴的效果。④健康知識宣教：制訂直觀和形象的健康宣教材料，如利用移動護理車播放隱匿性陰莖手術(shù)視頻，應(yīng)用卡通圖片展示術(shù)后注意事項，以減輕患兒恐懼感和家長焦慮。⑤尊重患兒：在圍術(shù)期護理中，給予患兒精神和心理上的關(guān)心，提高患兒的自信心；操作時尊重患兒、保護隱私，以降低其羞恥感。⑥預(yù)見性護理：在護理干預(yù)中，提出預(yù)見性護理診斷及措施，如針對術(shù)后疼痛、水腫，醫(yī)護合作共同給予干預(yù)措施，并鼓勵家屬參與。

1.3 觀察指標

1.3.1 患兒及家屬圍術(shù)期焦慮情況

1.3.1.1 患兒焦慮情況 采用改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表[7]（modified Yale Preoperative Anxiety Scale，mYPAS）于術(shù)前1 d 評價患兒焦慮狀態(tài)。該量表包括5個維度，22個條目，總分為21～100 分，得分越低，患兒焦慮程度越低，反之，則越嚴重。量表Cronbach’s α=0.923。

1.3.1.2 家屬焦慮情況 采用Spielberger 等[8]編制的S-AI量表，于患兒術(shù)后第1 天完成對納入研究的患兒家長焦慮狀態(tài)的評估。該量表共20個條目，總分為20～80 分，得分越高，受試者焦慮水平越高。量表Cronbach’s α=0.826。

1.3.2 疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價。于術(shù)后1～2 d 對兩組患兒進行疼痛評估。

1.3.3 患兒住院依從性

評價患兒對醫(yī)療行為的配合度。分為完全依從、部分依從和不依從。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.3.4 滿意度情況

該調(diào)查表由我院泌尿外科制訂，主要對護理人員服務(wù)態(tài)度、護理操作技能、圍術(shù)期護理指導(dǎo)、健康宣教、心理疏導(dǎo)等進行評價。評價結(jié)果分為滿意、一般和不滿意。滿分100 分，≥90 分為滿意；70～＜90 分為一般；＜70 分為不滿意。護理滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。經(jīng)預(yù)實驗，該量表Cronbach’s α=0.862，CVI=0.932，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒及家屬焦慮情況的比較

觀察組患兒及家屬焦慮評分明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒及家屬焦慮情況比較（分，）

表2 兩組患兒及家屬焦慮情況比較（分，）

2.2 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較

觀察組疼痛評分為（3.70±1.33）分，明顯低于對照組的（2.98±1.28）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.150，P ＜0.05）。

2.3 兩組患兒住院依從率比較

觀察組患兒住院依從率高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒住院依從率比較

2.4 兩組患兒家屬護理滿意度比較

觀察組患兒家屬的護理滿意度高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家屬護理滿意度的比較

3 討論

隱匿性陰莖小兒比較常見，屬先天性發(fā)育異常疾病，無法自行痊愈，并且隨著時間的延長，可使陰莖出現(xiàn)相應(yīng)炎癥，對小兒心理造成負面影響[10-12]。手術(shù)是隱匿性陰莖患兒的有效治療方法[13]。敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以患者為中心的醫(yī)學(xué)模式，是實踐人文關(guān)懷的方法和技術(shù)，通過訴說釋放情緒、表達遺憾，使患者以輕松的心態(tài)和良好的機能主動配合治療，對降低圍術(shù)期風(fēng)險因素有積極影響[14-15]。本研究通過敘事醫(yī)學(xué)人文護理，促進患兒圍術(shù)期干預(yù)，以達到臨床研究目的。

手術(shù)是一種強烈的應(yīng)激源，常使患者產(chǎn)生焦慮的心理應(yīng)激反應(yīng)[16]。龐勝[17]認為在隱匿性陰莖患兒圍術(shù)期護理中應(yīng)關(guān)注患兒心理。因此，本研究重視對患兒的關(guān)懷護理，通過環(huán)境適應(yīng)和同伴教育，對患兒不良情緒進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒焦慮情況明顯低于對照組，減輕了圍術(shù)期患兒焦慮情緒。另外，手術(shù)對于患兒家屬來說也是一種負性事件，對患兒身體狀況的擔(dān)憂、角色改變等容易使家屬產(chǎn)生焦慮情緒[18]。本研究中通過對兩組患兒家長焦慮程度進行評估，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒家長焦慮程度明顯低于對照組，這提示護理人員積極的敘事溝通與人文護理，能有效緩解患兒家屬的不良情緒。手術(shù)本身造成組織損傷后一系列的生理心理反應(yīng)是引起術(shù)后疼痛的主要原因，小兒自身認知發(fā)育不全，手術(shù)創(chuàng)傷對機體的損害及家長心理因素的影響都增加了術(shù)后疼痛程度[19]。因此，針對患兒術(shù)后疼痛，除不斷改進術(shù)式，減少創(chuàng)傷外，還應(yīng)針對患兒認知及家長心理狀況采取有效護理干預(yù)以減輕術(shù)后疼痛。本研究顯示，觀察組患兒疼痛評分明顯低于觀察組，敘事醫(yī)學(xué)人文護理提倡家長陪伴，并通過聽音樂、看動畫片的形式緩解患兒緊張情緒，轉(zhuǎn)移注意力，有助于患兒疼痛感的減輕，促進康復(fù)。由于患兒自身認識和理解不足、性格特征，多數(shù)患兒是獨生子女，父母過于溺愛，在住院期間中往往不愿配合治療，加大了臨床護理難度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前護理干預(yù)對患兒配合程度有著積極影響[20-21]。李紅等[22]通過對兒科患者實施人文護理后，發(fā)現(xiàn)在給予健康教育、心理輔導(dǎo)及為患兒營造和諧、舒適環(huán)境后，患兒積極配合治療與護理的依從率優(yōu)于對照組。本研究也證實了敘事醫(yī)學(xué)人文護理有助于提高隱匿性陰莖患兒的住院依從性。以敘事醫(yī)學(xué)為載體的人文護理堅持以人為本的護理思想，尊重、維護患者切身利益，提高患者健康知識，關(guān)注患者心理變化，將護理責(zé)任和愛心融入工作，為患者提供精神、情感和心理關(guān)懷服務(wù)，引導(dǎo)患者正確面對疾病，從而提高了患者滿意度[23-25]。本研究也提示，觀察組家屬護理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

綜上，對隱匿性陰莖手術(shù)患兒實施敘事醫(yī)學(xué)人文護理，有利于改善患兒及家屬的焦慮狀態(tài)，緩解患兒術(shù)后疼痛，提高患兒住院依從性和家屬滿意度，對于發(fā)展優(yōu)質(zhì)護理有著重要意義。