李思佳 李賽楠 潘 穎 陳 佳 趙 玲 楊 娜

1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，河北石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院中華老年骨科與康復(fù)電子雜志編輯部，河北石家莊 050051

糖尿病是威脅人類身心健康的一種慢性基礎(chǔ)性疾病。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)糖尿病患病率達(dá)到11.60%[1]。一旦糖尿病未得到有效防治將引發(fā)心腦血管疾病，并為患者生命安全及生活質(zhì)量嚴(yán)重影響。由于糖尿病病程長，因此患者往往需長期或終身服藥及堅持生活管理。慢病管理指慢病專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士及藥師共同為患者主動提供連續(xù)且全面的管理，進(jìn)而起到延緩疾病進(jìn)展、減少醫(yī)療費用及改善患者預(yù)后生活質(zhì)量的作用[2]。目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要由臨床醫(yī)師與護(hù)理人員對糖尿病患者進(jìn)行慢病管理服務(wù)，但醫(yī)師醫(yī)療工作繁重，護(hù)理人員缺乏藥學(xué)相關(guān)知識，而臨床藥師兼?zhèn)渌帉W(xué)與臨床知識，因此以臨床藥師為主導(dǎo)的糖尿病慢病管理能有效彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)人員在糖尿病慢病管理服務(wù)中的不足[3]。文獻(xiàn)報道，臨床藥師開展慢病管理期間，需制訂完善的管理模式，對患者住院時與出院后進(jìn)行科學(xué)且規(guī)范的慢病指導(dǎo)，培養(yǎng)患者良好用藥習(xí)慣，進(jìn)而為疾病防治夯實基礎(chǔ)[4]。本研究以臨床藥師為主導(dǎo)的2型糖尿病慢病管理工作進(jìn)行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院就診的132 例2型糖尿病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（66 例）與研究組（66 例）。對照組男36 例，女30 例；年齡44～68 歲，平均（55.22±4.37）歲；病程為2～14 年，平均（9.27±2.31）年；大專及以下28 例，本科及以上38 例；經(jīng)濟(jì)水平：人均月收入＜3000 元21 例，≥3000 元45 例。研究組男39 例，女27 例；年齡42～69 歲，平均（55.00±4.59）歲；病程為2～16 年，平均（9.50±2.09）年；大專及以下27 例，本科及以上39 例；經(jīng)濟(jì)水平：人均月收入＜3000 元23 例，≥3000 元43 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷與《中國2型糖尿病防治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符，即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.0 mmol/L，或糖耐量試驗餐后2 h 血糖（2 hPG）≥11.0 mmol/L；②均對本研究知曉且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性感染、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤疾病；②并發(fā)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，伴有溝通或智力障礙。

1.3 干預(yù)方法

對照組采取傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)。研究組采取以臨床藥師為主導(dǎo)的慢病管理服務(wù)，干預(yù)周期均為6個月，具體內(nèi)容包括，①住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)：臨床藥師于患者入院當(dāng)天進(jìn)行首次問診，并根據(jù)疾病信息、既往病史與管床醫(yī)師共同制訂藥物治療方案。住院期間對患者開展分級藥學(xué)監(jiān)護(hù)，一級監(jiān)護(hù)指每天進(jìn)行1 次查房，二級監(jiān)護(hù)指每周進(jìn)行3 次查房，三級監(jiān)護(hù)指每周進(jìn)行1 次查房，并及時填寫藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者病情變化、藥物治療效果、藥物不良反應(yīng)（胃腸道不適、皮疹、瘙癢、肝腎功能異常）及特殊藥物給藥方式。臨床藥師指導(dǎo)患者特殊藥物用法用量；加強(qiáng)與患者或家屬間的交流，告知藥物使用方法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，了解患者治療依從性。②出院時用藥宣教：待患者出院前一天，臨床藥師為患者發(fā)放出院藥物教育單，內(nèi)容為出院所帶藥物、藥物有關(guān)作用、用法用量、常見不良反應(yīng)、血糖自我監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、定期復(fù)查及隨訪計劃。③出院后隨訪：臨床藥師在患者出院后每月進(jìn)行“一對一”隨訪，隨訪方式包括電話、上門及微信等，并如實填寫隨訪記錄單。記錄單內(nèi)容包括降糖藥、降壓和降脂藥等用藥依從性，是否發(fā)生藥品不良反應(yīng)，有無再次住院及住院原因，有無調(diào)整用藥方案，血脂、血壓、血糖和體質(zhì)量監(jiān)測情況、下次隨訪時間等，同時針對患者可能出現(xiàn)的用藥問題進(jìn)行指導(dǎo)及糾正。

1.4 觀察指標(biāo)

測定兩組干預(yù)前后糖尿病控制指標(biāo)，包括FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。采用血糖檢測儀（德國寶靈曼公司GLUCOTREND型）檢測FPG、2hPG 水平。采用液相色譜法測定HbA1c水平。采用生化分析儀（日本日立7180-ISE型）檢測血清TC、LDL-C、HDL-C 水平；采用電子血壓計（中國魚躍YE660C型）測定SBP、DBP 數(shù)值。參考文獻(xiàn)[6]評估兩組對藥物了解程度，包括適應(yīng)證、用法用量及注意事項等，采用3 級評分法，即1 分表示好、2 分表示一般、3 分表示不了解，得分越低表示對藥物了解程度越高。采用Morisky 量表[7]評估兩組用藥依從性，量表內(nèi)容共8 項，總分為8 分，評分＜6 分表示依從性差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后兩組FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較（）

注：FPG：空腹血糖；2 hPG：餐后2 h 血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組TC、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后兩組TC、LDL-C 均低于干預(yù)前，HDL-C 高于干預(yù)前，且研究組TC、LDL-C均低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較（）

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白

2.3 兩組干預(yù)前后血壓比較

干預(yù)前兩組SBP、DBP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后兩組SBP、DBP 均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血壓比較（）

表3 兩組干預(yù)前后血壓比較（）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較

研究組對藥物了解程度得分低于對照組，用藥依從性評分高于對照組（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較（分，）

表4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較（分，）

3 討論

藥物治療、健康宣教、血糖監(jiān)測、飲食與運動指導(dǎo)是糖尿病管理的“5 架馬車”，而健康宣教在糖尿病管理中起重要作用[8]。目前糖尿病健康宣教內(nèi)容范圍廣泛，而患者在門診或住院過程中無法全面掌握相關(guān)知識[9]。此外糖尿病患者對糖尿病知識的認(rèn)知往往來源于非正規(guī)途徑，如電視、電臺或書本廣告等，且患者知識缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性，導(dǎo)致健康宣教并不規(guī)范[10]。糖尿病作為一種需終身治療的常見慢性疾病，臨床隨訪工作同樣重要[11]。糖尿病患者住院期間可接受正規(guī)治療，血糖水平可得到較好控制，但出院后受到運動及飲食影響，血糖波動較大，所以對于糖尿病患者需要專職臨床醫(yī)務(wù)人員長期進(jìn)行宣教。大量文獻(xiàn)報道，糖尿病患者需長期服用藥物，并及時關(guān)注血糖控制情況，而提高患者疾病知識認(rèn)知度及用藥依從性是確?；颊哐欠€(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12-13]。臨床藥師基于自身藥學(xué)專業(yè)知識為患者提供藥物治療指導(dǎo)，同時加以健康宣教，有利于提高其對藥物知識認(rèn)知度及用藥依從性[14]。研究報道[15-17]，糖尿病管理目標(biāo)在于預(yù)防大血管與微血管并發(fā)癥。而防治并發(fā)癥不僅需控制血糖，同時還應(yīng)維持血脂和血壓穩(wěn)定，同時，2型糖尿病由于自身存在胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂可影響機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等，從而引起機(jī)體血壓變化，出現(xiàn)血壓升高；而高血壓可促進(jìn)糖尿病患者大血管、微血管病變的發(fā)生和發(fā)展，后者又可加重高血壓，二者相互影響。因此，臨床藥師及早對2型糖尿病患者的病情進(jìn)行干預(yù)，并控制高血壓，有利于更好的控制疾病進(jìn)展。本研究通過血糖、血壓和血脂控制情況來體現(xiàn)臨床藥師對糖尿病慢病管理的干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組糖尿病主要指標(biāo)低于干預(yù)前，研究組FPG、2hPG、HbA1c、TC、LDL-C、SBP、DBP 水平均低于對照組，提示以臨床藥師為主導(dǎo)的慢病管理有助于改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血壓水平，其與蔡培珊等[18]研究一致。

糖尿病管理是一種綜合管理措施，包括藥物使用、血糖監(jiān)測、飲食及運動教育等[19]，但管理工作內(nèi)容繁雜，患者無法短期內(nèi)完全學(xué)會或接受。臨床藥師通過規(guī)范且專業(yè)的健康宣教方式，使患者正確認(rèn)識2型糖尿病防治的重要性[20]，同時在院內(nèi)院外向患者詳細(xì)講解2型糖尿病藥物使用方法、服用時機(jī)、服用療程及注意事項，幫助患者強(qiáng)化記憶及加深了解，真正掌握糖尿病藥物相關(guān)知識[21]。本研究結(jié)果顯示，研究組對藥物了解程度顯著高于對照組，表明臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理可增強(qiáng)2型糖尿病患者對藥物治療的了解程度，其與王理輝[22]研究一致。臨床藥師通過介紹藥物治療目的，幫助患者堅持服藥[23]。另外，臨床藥師更加重視藥物治療期間的不良反應(yīng)，在日常查房與出院后隨訪過程中均會特別詢問患者用藥后的相關(guān)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并處理已發(fā)生但未能引起充分重視的不良反應(yīng)，進(jìn)而消除患者因不良反應(yīng)而產(chǎn)生的抵觸心理，繼續(xù)服用相關(guān)藥物[24-27]。本研究顯示，研究組用藥依從性高于對照組，表明臨床藥師主導(dǎo)的慢病管理可提高2型糖尿病患者用藥依從性。

綜上所述，臨床藥師主導(dǎo)2型糖尿病慢病管理模式在臨床實踐中具有較好效果，通過臨床藥師對患者住院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、健康宣教及出院后的定期隨訪能有效改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血壓指標(biāo)，增強(qiáng)患者對藥物治療了解程度，提高用藥依從性。但本研究納入的樣本量相對較少，且為單中心研究，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此后續(xù)需設(shè)計大樣本量及多中心的研究。