劉楊杰 管鳳麗 孫 瑩 杜惠蘭
河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北石家莊 050091
月經(jīng)不調(diào)是以月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期異常為主要 表現(xiàn)的婦科常見病,常由器質(zhì)性病變或功能失常引起。臟腑功能失調(diào)、沖任督帶損傷是導(dǎo)致功能性月經(jīng)不調(diào)的主要病機(jī)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取激素藥物治療[2],治療效果明顯,但均伴有不同程度的不良反應(yīng)[3-4]。中醫(yī)針灸治療,以經(jīng)絡(luò)辨證為主,結(jié)合臟腑辨證及八綱辨證,通過針刺、艾灸或針灸并用而達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽之功[5]。已有研究表明,針灸輔助治療月經(jīng)病能提高臨床療效,改善患者生活質(zhì)量,并縮短病程[6-8]。臨床實踐及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),針灸治療本病的選穴多樣,臨床醫(yī)家用穴各有特色。本研究旨在通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘方法,檢索中文主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫,選取十年來針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的臨床文獻(xiàn),對腧穴進(jìn)行提取及整理,分析腧穴的基本使用情況,發(fā)現(xiàn)選穴和組合規(guī)律,為臨床針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)規(guī)范化循證提供理論參考。
計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed),檢索2010 年1 月—2020 年9 月關(guān)于針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的臨床研究期刊文獻(xiàn),檢索詞“月經(jīng)不調(diào)”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“月經(jīng)量少”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“崩漏”“功能失調(diào)性子宮出血”“功血”“排卵障礙性異常子宮出血”分別與“針灸”“針刺”“針?biāo)帯眱蓛蛇M(jìn)行組合檢索。
①診斷明確;②以針灸治療為主要治療方式,單獨或結(jié)合其他治療手段,且作為試驗組;③文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)和非隨機(jī)臨床對照試驗;④具有明確針灸穴位;⑤臨床總有效率≥85%。
①文獻(xiàn)類型:個案報道、綜述、經(jīng)驗總結(jié)、病例總結(jié)、回顧性研究、學(xué)位論文及會議論文;②無對照組的文獻(xiàn);③因器質(zhì)性變、手術(shù)或藥物等因素導(dǎo)致的異常月經(jīng)情況,如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等;④穴位記錄不明確或穴位名稱不規(guī)范;⑤治療為單一的非針刺治療方式,如艾灸、穴位埋線、刺絡(luò)拔罐、耳穴、頭針療法;⑥辨證分型選穴未寫明具體癥狀選穴;⑦同一課題組不同時期發(fā)表的文獻(xiàn)保留發(fā)表年限最近者,余排除。
腧穴定位、歸經(jīng)、特定穴、部位等均參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。若1 篇文獻(xiàn)存在2 組及以上的穴位處方,或除主穴外,存在辨證分型或分期或伴隨癥狀選用的配穴,則將處方進(jìn)行拆分,采取以主配穴的方式為一處方進(jìn)行錄入[10]。將文獻(xiàn)題目及穴位處方錄入到Excel 表格中,采用IBM SPSS Statistics 25.0 統(tǒng)計軟件對表中的信息進(jìn)行頻次及聚類分析,如所涉及的穴位個數(shù)及頻次、穴位歸經(jīng)、穴位部位分布等;采用IBM SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。
以“月經(jīng)不調(diào)”等詞分別與“針灸”等詞結(jié)合作為檢索詞,分別檢索中文四大數(shù)據(jù)庫,共檢索到2787 篇文獻(xiàn),將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入到Note Express 軟件中,去重后共得1269 篇文獻(xiàn),通過閱讀題錄進(jìn)行初步篩選,后對全文進(jìn)行閱讀再次篩選符合要求文獻(xiàn),最終共54 篇文獻(xiàn)納入研究,具體見圖1。
圖1 文獻(xiàn)檢索技術(shù)路線圖
按照主配穴方式進(jìn)行針灸處方錄入,得146個處方。具體所選穴位數(shù)目及頻率見表1。
表1 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的選穴數(shù)目情況
在146個處方,涉及40個腧穴,腧穴總頻次797 次。腧穴出現(xiàn)頻次在10 以上的共有20個穴位,見表2。腧穴頻率=腧穴使用頻次/腧穴總頻次×100%。
表2 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的穴位頻次情況(頻次≥10)
40個腧穴分布于10 條經(jīng)脈,腧穴歸經(jīng)及使用頻次見表3。
表3 針灸治療月經(jīng)不調(diào)選穴歸經(jīng)及數(shù)目統(tǒng)計
腧穴主要分布于人體的胸腹部,頭頸及上肢部的腧穴選用較少。見表4。
表4 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的穴位分布情況
針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的40個腧穴中33個為特定穴,總共使用頻次為852 次,除去重復(fù)選穴,如關(guān)元既為募穴又為交會穴,實際總使用頻次為632 次。見表5。
表5 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴的特定穴使用情況
采用IBM SPSS Modeler 18.0 分析軟件對40個穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置最小支持度為20%,最小置信度為80%,可得到16 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表6。支持度是在所有選穴處方中前項和后項同時出現(xiàn)的處方所占的比率,置信度是前項出現(xiàn)的條件下后項出現(xiàn)的概率[11],如治療功能性月經(jīng)不調(diào)時選用關(guān)元穴治療的同時選用三陰交穴的處方在總處方中所占的比率為89.73%,在選用中極穴后選用三陰交穴的概率是100%。
表6 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析
選用IBM SPSS Statistics 25.0 軟件對使用頻次10 次以上的腧穴進(jìn)行聚類分析,得到相應(yīng)的冰柱圖(圖2)和樹狀圖(圖3)。根據(jù)圖2 結(jié)果示,按群集數(shù)10 來分,可以得到5個有效聚類群,分別為脾俞-足三里、太溪-腎俞、歸來-命門、子宮-合谷-陰交、太沖-膈俞-行間-地機(jī)-期門-肝俞。根據(jù)圖3,若將使用頻次>10 的20個腧穴分為兩類:一類為治療功能性月經(jīng)不調(diào)的主穴,即關(guān)元、三陰交;一類為辨證選穴。
圖2 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴聚類分析冰柱圖
圖3 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴聚類分析樹狀圖
針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的選穴數(shù)目多集中于5~8個穴位?!夺樉拇蟪伞ゎ^不可多灸策》中記載“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)之,茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功”,又有“寧失其穴,不失其經(jīng)”之說,可見治療疾病不在于選穴數(shù)目的多少,而是謹(jǐn)守病機(jī),辨析經(jīng)脈,依法選穴,方能效如桴鼓,即“經(jīng)脈所過,主治所及”之意。
本研究通過對穴位頻次分析發(fā)現(xiàn)三陰交、關(guān)元、氣海使用最為廣泛。關(guān)元、氣海均是任脈之穴,《素問·舉痛論》記載“沖脈起于關(guān)元”,關(guān)元連通沖任二脈,《針灸甲乙經(jīng)》言“沖脈任脈者,皆起于胞中,上循脊里,為經(jīng)絡(luò)之?!?。三陰交位于脾經(jīng),為足三陰經(jīng)交會穴,集三陰經(jīng)之氣血。故此三穴配合,共奏調(diào)沖任、益氣血、調(diào)理肝脾腎之功。有研究證實通過對特定模型大鼠的實驗證明了針刺或艾灸關(guān)元、三陰交對下丘-垂體-卵巢軸的良性調(diào)節(jié),可以改善激素水平[12-13],改善子宮環(huán)境[14-15],調(diào)節(jié)免疫功能[16]及因內(nèi)分泌失調(diào)而導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)癥狀[17-18]。
選穴所涉及的10 條經(jīng)脈,任脈居于首位,《婦人大全良方》言“婦人病有三十六種,皆由沖任損傷而致”。沖任失調(diào)是導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的主要病機(jī),關(guān)元、氣海,本經(jīng)取穴,從疾病的根源治療月經(jīng)不調(diào)。《醫(yī)宗金鑒》云“女子陰類也,以血為主”。沖任隸屬陽明,足陽明胃經(jīng)為多血多氣之經(jīng),與足太陰脾經(jīng)相表里,為后天之本、氣血生化之源,氣血足,則胞宮得養(yǎng),經(jīng)血化生有源。因此,常選取脾胃二經(jīng),表里經(jīng)配穴,調(diào)理氣血。
《類經(jīng)·藏象類·奇恒臟腑藏瀉不同》:“女子之胞,子宮是也。亦以出納精氣而成胎孕者為奇?!北静〔∥辉谟诎麑m,胞宮居于人體下腹部,而腧穴頻次使用最多者亦出現(xiàn)在胸腹部。子宮穴為經(jīng)外奇穴,位于臍下4 寸,前正中線旁開3 寸,婦科疾病常用穴,常為辨證選穴[19]。針刺可引起深層肌肉被動節(jié)律性運(yùn)動,進(jìn)一步引起子宮等臟器的運(yùn)動,從而改善血液循環(huán)[20]。背腰部的次髎、十七椎等均在解剖位置上與胞宮相鄰,乃近部選穴原則,即“腧穴所在,主治所在”。任脈、足三陰經(jīng)、足陽明胃經(jīng)均經(jīng)腹循行,選取膻中、太溪、太沖等以補(bǔ)腎疏肝,寬胸理氣。
在特定穴的選穴中,交會穴使用頻次最高,交會穴是兩條或兩條以上經(jīng)脈經(jīng)過的穴位,不僅可以治療本經(jīng)疾病還可以治療與之相交會經(jīng)脈的疾病。腎藏精,主生殖,“經(jīng)水出諸腎”,調(diào)經(jīng)必先治腎。腎經(jīng)與任脈交于關(guān)元穴,與沖脈并行;肝經(jīng)、脾經(jīng)與沖脈交于三陰交,又均與任脈相交,治療本病取任脈之交會穴亦達(dá)到補(bǔ)腎調(diào)肝健脾之用。募穴、背俞穴是臟腑之氣直接輸注的地方,俞募配穴“從陰引陽,從陽引陰”達(dá)到陰陽平和。太沖、太溪分別是足厥陰、足少陰經(jīng)之輸穴,陰經(jīng)以輸代原,故兩穴又同為原穴,《靈樞·九針十二原》中記載“凡此十二原者,主治五臟六腑之有疾也”。女性以肝為先天,肝藏血,主疏泄,肝氣調(diào)達(dá),則胞宮藏瀉有度,經(jīng)候如常。因此,從另一側(cè)面體現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病主要涉及腎肝脾三臟。
通過對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以發(fā)現(xiàn)核心穴對為“關(guān)元-三陰交”,常用處方選穴為“中極、關(guān)元、三陰交”?!端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下”,腎氣化生天癸,促生長,作用于任沖二脈,沖脈為十二經(jīng)脈之海,任脈為陰脈之海,任通沖盛,血海滿溢,血至胞宮而來潮。督帶二脈司約束,故月經(jīng)呈周期性滿溢。關(guān)元、三陰交選為主穴,以臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證為出發(fā)點,使所選之穴不離其臟。再加中極穴,三穴配伍采用了近部遠(yuǎn)端配穴相結(jié)合,以調(diào)理沖任,溫經(jīng)行氣。臟腑、氣血失常則導(dǎo)致月經(jīng)紊亂,聚類分析得到脾俞-足三里可補(bǔ)脾益氣、調(diào)暢氣血,腎俞-太溪、歸來-命門可益腎填精滋陰,肝俞-期門、太沖可補(bǔ)肝疏肝,暢達(dá)氣機(jī)等,可治療因氣血虛、腎精虧、肝郁氣滯等引起的月經(jīng)不調(diào),配穴的使用需結(jié)合疾病虛實辨證選穴。此外,合谷與陰谷相配為一組穴,合谷為手陽明經(jīng)之原穴,有雙向調(diào)節(jié)作用[21]。陰谷為足少陰腎經(jīng)合穴,既可祛寒濕邪,利經(jīng)氣,又可補(bǔ)腎助陽[22]。兩穴體現(xiàn)了上下配穴法,一陽一陰,一升一降,條暢氣血,升降有常,可治療經(jīng)閉、崩漏、滯產(chǎn)等。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對兩穴治療婦科疾病研究相對較少。不過,有研究證實按摩合谷可以明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程,減輕疼痛及減少產(chǎn)后出血量等[23],配合其他經(jīng)腧穴??蓴U(kuò)大其治療范圍[24]。對于陰谷-合谷兩穴配合治療月經(jīng)不調(diào)的效果需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。
本研究仍存在不足,對于文獻(xiàn)的篩選原則依據(jù)研究者而定,尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),文獻(xiàn)質(zhì)量存在差距,對于本研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏差。因?qū)τ谀臣膊∪缭陆?jīng)先期、月經(jīng)后期等采用針灸治療文獻(xiàn)報道數(shù)量較少,且分型不統(tǒng)一,因此其選穴配伍規(guī)律仍有待進(jìn)一步研究。通過本研究發(fā)現(xiàn)臨床治療功能性月經(jīng)不調(diào)選穴基本與月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)病因相符合,與潘銀鳳[25]部分研究結(jié)果相一致,可為臨床針灸治療本病提供理論依據(jù)。