劉楊杰 管鳳麗 孫 瑩 杜惠蘭

河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050091

月經(jīng)不調(diào)是以月經(jīng)周期、經(jīng)量及經(jīng)期異常為主要 表現(xiàn)的婦科常見病，常由器質(zhì)性病變或功能失常引起。臟腑功能失調(diào)、沖任督帶損傷是導(dǎo)致功能性月經(jīng)不調(diào)的主要病機(jī)[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取激素藥物治療[2]，治療效果明顯，但均伴有不同程度的不良反應(yīng)[3-4]。中醫(yī)針灸治療，以經(jīng)絡(luò)辨證為主，結(jié)合臟腑辨證及八綱辨證，通過針刺、艾灸或針灸并用而達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽之功[5]。已有研究表明，針灸輔助治療月經(jīng)病能提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，并縮短病程[6-8]。臨床實踐及查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針灸治療本病的選穴多樣，臨床醫(yī)家用穴各有特色。本研究旨在通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘方法，檢索中文主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，選取十年來針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的臨床文獻(xiàn)，對腧穴進(jìn)行提取及整理，分析腧穴的基本使用情況，發(fā)現(xiàn)選穴和組合規(guī)律，為臨床針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)規(guī)范化循證提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed），檢索2010 年1 月—2020 年9 月關(guān)于針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的臨床研究期刊文獻(xiàn)，檢索詞“月經(jīng)不調(diào)”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后不定期”“月經(jīng)量少”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“崩漏”“功能失調(diào)性子宮出血”“功血”“排卵障礙性異常子宮出血”分別與“針灸”“針刺”“針?biāo)帯眱蓛蛇M(jìn)行組合檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷明確；②以針灸治療為主要治療方式，單獨或結(jié)合其他治療手段，且作為試驗組；③文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)和非隨機(jī)臨床對照試驗；④具有明確針灸穴位；⑤臨床總有效率≥85%。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類型：個案報道、綜述、經(jīng)驗總結(jié)、病例總結(jié)、回顧性研究、學(xué)位論文及會議論文；②無對照組的文獻(xiàn)；③因器質(zhì)性變、手術(shù)或藥物等因素導(dǎo)致的異常月經(jīng)情況，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等；④穴位記錄不明確或穴位名稱不規(guī)范；⑤治療為單一的非針刺治療方式，如艾灸、穴位埋線、刺絡(luò)拔罐、耳穴、頭針療法；⑥辨證分型選穴未寫明具體癥狀選穴；⑦同一課題組不同時期發(fā)表的文獻(xiàn)保留發(fā)表年限最近者，余排除。

1.4 數(shù)據(jù)提取及處理

腧穴定位、歸經(jīng)、特定穴、部位等均參照“十二五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。若1 篇文獻(xiàn)存在2 組及以上的穴位處方，或除主穴外，存在辨證分型或分期或伴隨癥狀選用的配穴，則將處方進(jìn)行拆分，采取以主配穴的方式為一處方進(jìn)行錄入[10]。將文獻(xiàn)題目及穴位處方錄入到Excel 表格中，采用IBM SPSS Statistics 25.0 統(tǒng)計軟件對表中的信息進(jìn)行頻次及聚類分析，如所涉及的穴位個數(shù)及頻次、穴位歸經(jīng)、穴位部位分布等；采用IBM SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

以“月經(jīng)不調(diào)”等詞分別與“針灸”等詞結(jié)合作為檢索詞，分別檢索中文四大數(shù)據(jù)庫，共檢索到2787 篇文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入到Note Express 軟件中，去重后共得1269 篇文獻(xiàn)，通過閱讀題錄進(jìn)行初步篩選，后對全文進(jìn)行閱讀再次篩選符合要求文獻(xiàn)，最終共54 篇文獻(xiàn)納入研究，具體見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索技術(shù)路線圖

2.2 處方穴位數(shù)目統(tǒng)計

按照主配穴方式進(jìn)行針灸處方錄入，得146個處方。具體所選穴位數(shù)目及頻率見表1。

表1 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的選穴數(shù)目情況

2.3 腧穴使用頻次情況

在146個處方，涉及40個腧穴，腧穴總頻次797 次。腧穴出現(xiàn)頻次在10 以上的共有20個穴位，見表2。腧穴頻率=腧穴使用頻次/腧穴總頻次×100%。

表2 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的穴位頻次情況（頻次≥10）

2.4 處方選穴歸經(jīng)情況

40個腧穴分布于10 條經(jīng)脈，腧穴歸經(jīng)及使用頻次見表3。

表3 針灸治療月經(jīng)不調(diào)選穴歸經(jīng)及數(shù)目統(tǒng)計

2.5 腧穴分布部位情況

腧穴主要分布于人體的胸腹部，頭頸及上肢部的腧穴選用較少。見表4。

表4 針灸治療月經(jīng)不調(diào)的穴位分布情況

2.6 腧穴的特定穴使用情況

針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的40個腧穴中33個為特定穴，總共使用頻次為852 次，除去重復(fù)選穴，如關(guān)元既為募穴又為交會穴，實際總使用頻次為632 次。見表5。

表5 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴的特定穴使用情況

2.7 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

采用IBM SPSS Modeler 18.0 分析軟件對40個穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為20%，最小置信度為80%，可得到16 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表6。支持度是在所有選穴處方中前項和后項同時出現(xiàn)的處方所占的比率，置信度是前項出現(xiàn)的條件下后項出現(xiàn)的概率[11]，如治療功能性月經(jīng)不調(diào)時選用關(guān)元穴治療的同時選用三陰交穴的處方在總處方中所占的比率為89.73%，在選用中極穴后選用三陰交穴的概率是100%。

表6 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.8 腧穴聚類分析

選用IBM SPSS Statistics 25.0 軟件對使用頻次10 次以上的腧穴進(jìn)行聚類分析，得到相應(yīng)的冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。根據(jù)圖2 結(jié)果示，按群集數(shù)10 來分，可以得到5個有效聚類群，分別為脾俞-足三里、太溪-腎俞、歸來-命門、子宮-合谷-陰交、太沖-膈俞-行間-地機(jī)-期門-肝俞。根據(jù)圖3，若將使用頻次＞10 的20個腧穴分為兩類：一類為治療功能性月經(jīng)不調(diào)的主穴，即關(guān)元、三陰交；一類為辨證選穴。

圖2 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴聚類分析冰柱圖

圖3 針灸治療月經(jīng)不調(diào)腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

針灸治療功能性月經(jīng)不調(diào)的選穴數(shù)目多集中于5～8個穴位?！夺樉拇蟪伞ゎ^不可多灸策》中記載“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟(jì)之，茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功”，又有“寧失其穴，不失其經(jīng)”之說，可見治療疾病不在于選穴數(shù)目的多少，而是謹(jǐn)守病機(jī)，辨析經(jīng)脈，依法選穴，方能效如桴鼓，即“經(jīng)脈所過，主治所及”之意。

本研究通過對穴位頻次分析發(fā)現(xiàn)三陰交、關(guān)元、氣海使用最為廣泛。關(guān)元、氣海均是任脈之穴，《素問·舉痛論》記載“沖脈起于關(guān)元”，關(guān)元連通沖任二脈，《針灸甲乙經(jīng)》言“沖脈任脈者，皆起于胞中，上循脊里，為經(jīng)絡(luò)之?！?。三陰交位于脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)交會穴，集三陰經(jīng)之氣血。故此三穴配合，共奏調(diào)沖任、益氣血、調(diào)理肝脾腎之功。有研究證實通過對特定模型大鼠的實驗證明了針刺或艾灸關(guān)元、三陰交對下丘-垂體-卵巢軸的良性調(diào)節(jié)，可以改善激素水平[12-13]，改善子宮環(huán)境[14-15]，調(diào)節(jié)免疫功能[16]及因內(nèi)分泌失調(diào)而導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)癥狀[17-18]。

選穴所涉及的10 條經(jīng)脈，任脈居于首位，《婦人大全良方》言“婦人病有三十六種，皆由沖任損傷而致”。沖任失調(diào)是導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的主要病機(jī)，關(guān)元、氣海，本經(jīng)取穴，從疾病的根源治療月經(jīng)不調(diào)。《醫(yī)宗金鑒》云“女子陰類也，以血為主”。沖任隸屬陽明，足陽明胃經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，與足太陰脾經(jīng)相表里，為后天之本、氣血生化之源，氣血足，則胞宮得養(yǎng)，經(jīng)血化生有源。因此，常選取脾胃二經(jīng)，表里經(jīng)配穴，調(diào)理氣血。

《類經(jīng)·藏象類·奇恒臟腑藏瀉不同》：“女子之胞，子宮是也。亦以出納精氣而成胎孕者為奇?！北静〔∥辉谟诎麑m，胞宮居于人體下腹部，而腧穴頻次使用最多者亦出現(xiàn)在胸腹部。子宮穴為經(jīng)外奇穴，位于臍下4 寸，前正中線旁開3 寸，婦科疾病常用穴，常為辨證選穴[19]。針刺可引起深層肌肉被動節(jié)律性運(yùn)動，進(jìn)一步引起子宮等臟器的運(yùn)動，從而改善血液循環(huán)[20]。背腰部的次髎、十七椎等均在解剖位置上與胞宮相鄰，乃近部選穴原則，即“腧穴所在，主治所在”。任脈、足三陰經(jīng)、足陽明胃經(jīng)均經(jīng)腹循行，選取膻中、太溪、太沖等以補(bǔ)腎疏肝，寬胸理氣。

在特定穴的選穴中，交會穴使用頻次最高，交會穴是兩條或兩條以上經(jīng)脈經(jīng)過的穴位，不僅可以治療本經(jīng)疾病還可以治療與之相交會經(jīng)脈的疾病。腎藏精，主生殖，“經(jīng)水出諸腎”，調(diào)經(jīng)必先治腎。腎經(jīng)與任脈交于關(guān)元穴，與沖脈并行；肝經(jīng)、脾經(jīng)與沖脈交于三陰交，又均與任脈相交，治療本病取任脈之交會穴亦達(dá)到補(bǔ)腎調(diào)肝健脾之用。募穴、背俞穴是臟腑之氣直接輸注的地方，俞募配穴“從陰引陽，從陽引陰”達(dá)到陰陽平和。太沖、太溪分別是足厥陰、足少陰經(jīng)之輸穴，陰經(jīng)以輸代原，故兩穴又同為原穴，《靈樞·九針十二原》中記載“凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾也”。女性以肝為先天，肝藏血，主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，則胞宮藏瀉有度，經(jīng)候如常。因此，從另一側(cè)面體現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病主要涉及腎肝脾三臟。

通過對腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以發(fā)現(xiàn)核心穴對為“關(guān)元-三陰交”，常用處方選穴為“中極、關(guān)元、三陰交”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，腎氣化生天癸，促生長，作用于任沖二脈，沖脈為十二經(jīng)脈之海，任脈為陰脈之海，任通沖盛，血海滿溢，血至胞宮而來潮。督帶二脈司約束，故月經(jīng)呈周期性滿溢。關(guān)元、三陰交選為主穴，以臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證為出發(fā)點，使所選之穴不離其臟。再加中極穴，三穴配伍采用了近部遠(yuǎn)端配穴相結(jié)合，以調(diào)理沖任，溫經(jīng)行氣。臟腑、氣血失常則導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，聚類分析得到脾俞-足三里可補(bǔ)脾益氣、調(diào)暢氣血，腎俞-太溪、歸來-命門可益腎填精滋陰，肝俞-期門、太沖可補(bǔ)肝疏肝，暢達(dá)氣機(jī)等，可治療因氣血虛、腎精虧、肝郁氣滯等引起的月經(jīng)不調(diào)，配穴的使用需結(jié)合疾病虛實辨證選穴。此外，合谷與陰谷相配為一組穴，合谷為手陽明經(jīng)之原穴，有雙向調(diào)節(jié)作用[21]。陰谷為足少陰腎經(jīng)合穴，既可祛寒濕邪，利經(jīng)氣，又可補(bǔ)腎助陽[22]。兩穴體現(xiàn)了上下配穴法，一陽一陰，一升一降，條暢氣血，升降有常，可治療經(jīng)閉、崩漏、滯產(chǎn)等。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對兩穴治療婦科疾病研究相對較少。不過，有研究證實按摩合谷可以明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，減輕疼痛及減少產(chǎn)后出血量等[23]，配合其他經(jīng)腧穴?？蓴U(kuò)大其治療范圍[24]。對于陰谷-合谷兩穴配合治療月經(jīng)不調(diào)的效果需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。

本研究仍存在不足，對于文獻(xiàn)的篩選原則依據(jù)研究者而定，尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量存在差距，對于本研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏差。因?qū)τ谀臣膊∪缭陆?jīng)先期、月經(jīng)后期等采用針灸治療文獻(xiàn)報道數(shù)量較少，且分型不統(tǒng)一，因此其選穴配伍規(guī)律仍有待進(jìn)一步研究。通過本研究發(fā)現(xiàn)臨床治療功能性月經(jīng)不調(diào)選穴基本與月經(jīng)不調(diào)的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)病因相符合，與潘銀鳳[25]部分研究結(jié)果相一致，可為臨床針灸治療本病提供理論依據(jù)。