余 振 于 磊 于 濤 張葆勛 楊興國 杜 鑫

北京同仁醫(yī)院胸外科，北京 100730

食管癌為中國地區(qū)性常見惡性腫瘤之一，其治療原則是以手術切除病變食管、胃代食管為主的綜合性治療，其5 年生存率為30%～40%[1]。對有胃手術史再發(fā)胃賁門或下段食管癌者，再次切除病變食管，以殘胃或空腸替代食管獲得成功的文獻報道甚多[2-3]。如果食管癌患者因胃十二指腸潰瘍、食管破裂、食管狹窄等相關疾病曾行胃或食管手術史，再次外科治療無法使用傳統(tǒng)的胃代食管手術，只能選擇放射治療或安放食管內(nèi)支架，可暫時緩解進食困難，卻達不到根治目的。本研究回顧性分析在北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受帶蒂結(jié)腸移植手術的病例，評估對既往有食管或胃手術史的食管癌患者，采用病變食管切除、結(jié)腸代食管手術治療的可行性及長期預后結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1992 年3 月—2018 年3 月就診我院胸外科曾接受食管、胃手術史再罹患食管癌并接受根治性手術的患者112 例。納入標準：①診斷符合食管癌規(guī)范化診治指南[1]，病理證實為食管癌；②既往有胃或食管的手術史；③按國際抗癌聯(lián)盟食管癌分期標準[4]為T1N0M0～T3N1M0的患者。排除標準：①合并其他臟器腫瘤；②心肺儲備功能差，無法耐受手術；③術前結(jié)腸造影示結(jié)腸變異無法使用結(jié)腸移植者；④遠處轉(zhuǎn)移，無手術指征；⑤存在明顯手術禁忌證。112 例食管癌患者中既往接受7種不同的食管或胃手術，術后至診斷為食管癌的時間為0.5～22 年，中位時間5.5 年，其中男82 例，女30 例，年齡40～74 歲，中位年齡56.5 歲。既往手術、現(xiàn)患食管癌部位及TNM 分期見表1，癌瘤長度為2～6 cm。鱗癌106 例，鱗腺癌4 例，腺癌2 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 外科治療及手術方式 既往手術史及食管重建術見表1。本研究患者通過術前結(jié)腸鋇氣雙重造影（圖1）、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈血管造影（圖2）及術中多普勒血流檢測（見圖3A）評估結(jié)腸供血血管的走行范圍、血管搏動強度及邊緣血管的情況[3]。帶血管蒂的結(jié)腸段（圖3B、3C）經(jīng)食管床或胸骨后徑路提起至頸部與下咽或頸段食管吻合（圖3D）。5 例患者行間置帶蒂短結(jié)腸段替代食管手術，此術式保留了食管下段及賁門；從腹部游離帶血管蒂的橫結(jié)腸長約8～15 cm，經(jīng)膈孔向上提至后縱隔，分別與切除病變后的食管上、下斷端進行端端吻合。有關結(jié)腸段血供、蠕動方向及上提通道見表1～2。5 例患者接受經(jīng)左胸入路病變食管切除+順行胃管或倒置胃管替代食管術式：將輸出空腸袢與切斷胃空腸吻合口的輸入空腸袢端側(cè)吻合，將殘胃連同胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈全部提至弓上進行食管胃吻合。倒置胃管者，使用切割縫合器將胃大彎制作成管狀胃，將食管與胃在弓上吻合。

圖1 術前結(jié)腸鋇氣雙重造影了解結(jié)腸形態(tài)

圖2 術前腸系膜血管造影顯示移植結(jié)腸段血管走行及分布

圖3 經(jīng)胸骨后通道帶蒂結(jié)腸段上提至頸部與頸段食管進行吻合

表1 112 例患者既往手術史、現(xiàn)患食管癌病變部位和分期、食管重建術式（例）

1.2.2 觀察指標及隨訪 近期療效（圍術期并發(fā)癥；術后生活質(zhì)量Spitzer 評分[5-6]，包括日?；顒忧闆r、健康狀況、家庭及朋友的幫助情況、對未來生活的展望，每項按實際狀況0～2 打分，該指數(shù)上下限為0～10 分）和遠期療效（通過生存曲線觀察3 年及5 年生存率，累積生存率的計算是將各個時點的生存概率進行乘積計算而來，考慮刪失數(shù)據(jù)的影響）。患者術后1 年內(nèi)每3個月復查胸部CT、頸部和腹部超聲檢查，每6個月復查上消化道造影檢查，隨后3 年每6個月進行一次常規(guī)隨訪，5 年后每年進行年度隨訪。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用R（version 3.4.3）軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用百分率表示。采用Kaplan-Meier 生存分析，評估3 年及5 年生存率，采用Log-rank 檢驗比較不同TNM 分期食管癌患者生存曲線。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 結(jié)腸段血供、蠕動向及上提通道

2 結(jié)果

2.1 近期結(jié)局

術后30 d 內(nèi)并發(fā)癥17 例（15.2%），結(jié)腸-食管頸部吻合口瘺5 例，Ⅰ型呼吸衰竭3 例，阻塞性肺不張3 例，不完全性腸梗阻2 例，房顫2 例，室上性心動過速1 例，聲音嘶啞1 例，均經(jīng)相關對癥處理后獲得治愈。2 例患者為倒置胃管+食管癌切除、結(jié)腸代食管手術，因腹腔粘連較重，腸游離松解時間較長，分別于術后第3 天、第5 天死于肺栓塞及多臟器功能衰竭（占全組病例1.8%）。17 例接受逆蠕動長段結(jié)腸移植術患者中，12 例訴偶有口臭或咽喉不適感，癥狀持續(xù)半年逐漸消失。術后Spitzer 生活質(zhì)量評分為空腸造口者＜5 分；食管改道者6～7 分；食管癌切除者7～9 分。

2.2 遠期結(jié)局

本研究中位隨訪時間為52個月，中位生存期為39個月，全部患者術后3 年生存率為51.35%，5 年生存率為23.53%。54 例Ⅰ期與ⅡA 期患者3 年生存率為61.89%，5 年生存率為43.32%。58 例ⅡB 期與Ⅲ期患者3 年生存率為42.43%，5 年生存率為10.29%。Kaplan-Meier 生存曲線（圖4），Ⅰ+ⅡA 期與ⅡB+Ⅲ期患者生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。

圖4 Ⅰ+ⅡA 期與ⅡB+Ⅲ期食管癌患者行結(jié)腸代食管手術的生存曲線比較

3 討論

食管癌惡性程度較高，手術是最有效的治療方式[7-8]。既往有食管或胃手術史再患食管癌者，若無明顯手術禁忌證，仍可選擇再次手術[7-9]。當前人造食管尚未成功應用于臨床，目前主張采用自體組織重建食管[10]。有研究采用皮瓣、空腸及顯微血管吻合游離腸段代食管術，均有一定的技術難度和弊端，亦有學者考慮采用結(jié)腸代食管術[3,5,11-15]。該術的并發(fā)癥率和死亡率比胃代食管高[16-17]，但通過近半個世紀對結(jié)腸代食管術的基礎和臨床應用研究，已使該術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別由40%、11%下降到15.0%、1.9%[14,18]，本研究術后3 年及5 年總生存率分別為51.35%及23.53%，與之前文獻報道結(jié)果相似[14,16,18]，Ⅰ+ⅡA 期患者生存率高于ⅡB+Ⅲ期患者（P=0.003），提示TNM 分期是食管腫瘤切除結(jié)腸代食管手術長期預后的主要危險因素。

帶蒂結(jié)腸移植過程中最重要的步驟是保持結(jié)腸移植物足夠的血供[19]。腸系膜血管具有高度可變異的血管解剖結(jié)構，據(jù)文獻報道，右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈和左結(jié)腸動脈具有不同的分支模式，在89%的標本中，左結(jié)腸動脈在離脾曲不到3 cm 的地方出現(xiàn)分支，而在25%的標本中，左結(jié)腸動脈發(fā)出橫向分支，在下降部分與邊緣動脈相連[20]。我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)，邊緣動脈始終是恒定且發(fā)育良好的。左結(jié)腸動脈可呈T型或V型分支，也可呈多分支，左結(jié)腸動脈右支與中結(jié)腸動脈左支匯合，形成邊緣動脈[3]。腸系膜下動脈、髂內(nèi)動脈之間通過直腸動脈的連接為左結(jié)腸提供了額外的血液供應[20-21]。由于結(jié)腸分支的這些解剖變異，結(jié)扎任何主要分支前必須對腸系膜進行臨時鉗夾并判斷移植結(jié)腸段血運，這種方法可以保證邊緣動脈在移植結(jié)腸段的連續(xù)性[3,21]。

與右半結(jié)腸相比，左半結(jié)腸的優(yōu)勢在于其血供更加集中，解剖變異較少，管徑更接近食管管徑[22]。此外，左半結(jié)腸壁比右半結(jié)腸壁厚，不像右半結(jié)腸壁那么薄弱，也不容易擴張[21]。有報道顯示，左半結(jié)腸移植手術后表現(xiàn)出更少的酸和膽汁反流，降低吸入性肺炎的風險[23]。左半結(jié)腸的主要缺點是在一些老年人群中，結(jié)腸病變?nèi)珥也〉拇嬖?，使其不能作為適合的移植腸段[21]。對于大多數(shù)結(jié)腸移植食管重建的病例，后縱隔路徑似乎是大多數(shù)外科醫(yī)生的首選，后縱隔通路為頸部提供了更短、最直接的路徑，移植物血管損傷和近端導管靜脈充血的風險較小，但在二期重建手術中，后縱隔的粘連幾乎總是存在，此時胸骨后路徑是最好的選擇。胸骨后路徑術后可進行局部放療，抑制癌細胞微殘留，有效延長生存期[24-25]。