楊曉蘭 宋敏敏 謝漢華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215021

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）是心內(nèi)科常見疾病，病因復(fù)雜，多認(rèn)為與不合理飲食、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，CHD 發(fā)生率逐年升高[1]。目前，調(diào)節(jié)生活方式、使用藥物、介入療法等均是治療CHD 的主要方案，以控制疾病進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量為主要目的。但研究發(fā)現(xiàn)，多種因素均可能會影響CHD 患者自主性感知，不利于治療的順利實施[2-3]。自主性感知是指個體根據(jù)自身需求與目的采取自主行動的主觀感受[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者自主性感知水平中等，且自主性感知水平與生命質(zhì)量存在一定聯(lián)系，通過提高患者自主性感知水平，利于提升其生命質(zhì)量[5]。因此，明確CHD 患者自主性感知水平及相關(guān)影響因素，對臨床擬定針對性干預(yù)方案、改善患者生存質(zhì)量有積極意義，但目前相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究通過觀察CHD 患者自主性感知水平情況分析影響患者自主性感知的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2020 年5 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院就診的213 例CHD 患者為研究對象，其中男116 例，女97 例；年齡43～67 歲，平均（55.63±3.41）歲；病程1～8 年，平均（4.32±1.12）年；受教育程度為初中及以下47 例，高中或中專86 例，大專及以上80 例。全部患者及家屬對本研究的實施知情，并簽署研究知情同意書。本研究的實施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD 符合《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)2010》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）[7]心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級；③精神正常，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎衰竭、先天性心臟病等重要臟器疾病；②合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾??；③聽力或認(rèn)知功能障礙；④合并心肌炎、心肌梗死等其他心臟疾病；⑤合并結(jié)直腸癌、胃癌等惡性腫瘤。

1.3 研究方法

收集記錄患者相關(guān)基線資料情況。比較不同基線資料特征患者的PEAS-SCV 評分，分析可能影響其自主性感知水平的相關(guān)因素。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自主性感知水平 采用中文簡版自主性感知量表（PEAS-SCV）[8]評估患者自主性感知水平，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.870，重測信度為0.930，效度為0.790；量表包括個體性（9個條目）、自由性（8個條目）、獨(dú)立性（4個條目）3個維度，共21個條目，各條目均采用4 級評分法，得分范圍于21～84 分，得分越高說明患者自主性感知水平越高。

1.4.2 基線資料調(diào)查 收集患者相關(guān)基線資料，內(nèi)容包括性別、年齡、病程、受教育程度、NYHA 心功能分級、抑郁情況、合并糖尿病情況、合并高血壓情況、生活滿意度、自我效能感。抑郁：采用抑郁自評量表（SDS）[9]評估患者抑郁情況，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.871，重測信度為0.85，效度為0.796；量表共20個條目，各條目均采用4 級評分法，總分80 分，得分≥53 分提示抑郁。高血壓：符合《中國高血壓基層管理指南(2014 年修訂版)》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。糖尿?。悍稀短悄虿》乐沃改稀穂11]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。生活滿意度：采用生活滿意度指數(shù)A（LSIA）[12]評估患者生活滿意度，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.828，重測信度為0.764，效度為0.782；量表包括20 各項目，其中12個項目為正向問題，8個項目為負(fù)性問題，各項目均采用2 級評分法，總分40 分，得分≤21 分提示生活滿意度低下。自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）[13]評估患者自我效能感覺，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.870，重測信度為0.830，效度為0.779；量表共10個項目，各項目均采用4 級評分法，量表總分=各項目總分之和/10，總分4分，得分＜3 分提示自我效能感低下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，偏態(tài)分布計量資料的描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用多元線性回歸分析影響因素。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD 患者自主性感知水平

CHD 患者平均PEAS-SCV 得分為平均53.00（52.00，56.00）分；其中個體性維度平均得分為（23.85±4.35）分；自由性維度平均得分為（19.36±3.52）分；獨(dú)立性維度平均得分為10.00（8.00，12.00）分。

2.2 不同基線資料特征CHD 患者PEAS-SCV 評分比較

抑郁、生活滿意度低下、自我效能感低下的CHD患者PEAS-SCV 得分低于無抑郁、生活滿意度正常、自我效能感正?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 不同基線資料特征CHD 患者PEAS-SCV 評分比較

2.3 CHD 患者自主性感知水平影響因素的多元線性回歸分析

將CHD 患者PEAS-SCV 評分作為因變量，將抑郁情況、生活滿意度、自我效能感作為自變量，賦值見表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，抑郁（X1）、生活滿意度（X2）低下、自我效能感（X3）低下均是CHD 患者自主性感知水平低下的影響因素，得到方程Y=35.179+5.493X1+11.326X2+10.188X3（R2=0.384，P ＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值

表3 CHD 患者自主性感知水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

CHD 作為常見慢性心血管疾病，具有高致死率、致殘率的特點(diǎn)，近年來研究指出，CHD 患者自我管理對“二級預(yù)防策略”的推進(jìn)有積極意義[14]。另有研究顯示，CHD 患者自主性感知控制與身體健康密切相關(guān)，高自主性感知水平的患者自身疾病管理好，利于控制疾病進(jìn)展，從而改善預(yù)后[15]。

本研究結(jié)果顯示，213 例CHD 患者自主性感知處于中等水平，說明CHD 患者自主性感知狀況不佳，臨床應(yīng)高度重視。初步比較不同特征CHD 患者相關(guān)基線資料，并經(jīng)多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，抑郁、生活滿意度低下、自我效能感低下均是導(dǎo)致CHD 患者自主性感知水平低下的主要因素。原因分析如下：

抑郁：研究顯示，部分CHD 患者受到疾病困擾容易產(chǎn)生不同程度抑郁情緒，而長期抑郁會影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，增強(qiáng)凝血因子活性，從而加重冠狀動脈內(nèi)皮損傷，推進(jìn)疾病發(fā)展[16-18]。另有研究顯示，抑郁可能會影響CHD 患者處理日常事務(wù)能力，降低自身智力水平，影響自主運(yùn)動主觀感受，從而降低自主性感知水平[19]。對于合并抑郁的CHD 患者，臨床應(yīng)對其進(jìn)行合理心理指導(dǎo)及健康教育，如講解疾病CHD 發(fā)生原因、影響因素等，以提高患者的疾病認(rèn)知，減輕負(fù)面情緒。據(jù)報道，心理指導(dǎo)與健康教育聯(lián)合應(yīng)用對CHD 患者抑郁、焦慮情緒具有較好改善效果[20]。因此，臨床可考慮為患者實施針對性的心理指導(dǎo)與健康教育。

生活滿意度低下：生活滿意度是衡量個體生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，研究顯示，生活滿意度高的老年人心理健康狀況好[21]。與生活滿意度低下的老年慢性疾病患者比較，生活滿意度正常的患者更愿意參加文娛活動，從而可根據(jù)目的積極采取一系列自主運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體功能，改變不良心態(tài)，提高自主性感知水平[22]。同時，研究顯示，生活滿意度是社區(qū)老年人抑郁的影響因素，長期生活滿意度低下可能會誘發(fā)抑郁情緒，從而影響自主性感知水平[23]。對于生活滿意度低下的CHD 患者，臨床應(yīng)詢問患者不滿意原因，并實施針對性疏導(dǎo)，從而提高CHD 患者的生活滿意度，繼而提高自主性感知水平。

自我效能感低下：自我效能感是指個體對完成某一件事情的信心，研究發(fā)現(xiàn)，高自我效能感可提高自身適應(yīng)性，增強(qiáng)主動性角色行為信任感，從而提升回歸社會的信心[24]。據(jù)報道，CHD 患者普遍自我效能感低下，而自我效能感低下會影響患者對自我行為能力自信性，加重其對疾病恐懼感，從而限制患者自主運(yùn)動，降低自主性感知水平[25]。胡明等[26]研究指出，循證護(hù)理利于增強(qiáng)CHD 自我效能感。對于自我效能感低下的CHD 患者，臨床可考慮為患者實施循證護(hù)理，以提高其自我效能感水平，改善患者自主性感知水平。

綜上所述，CHD 患者的自主性感知普遍處于中等水平，可能與患者抑郁情緒、生活滿意度、自我效能感等因素有關(guān)，隨著抑郁情緒加重、生活滿意度降低、自我效能感降低，患者的自主性感知水平降低，臨床可及時為患者實施心理指導(dǎo)、情緒疏導(dǎo)、循證護(hù)理等干預(yù)，可能對提高患者的自主性感知水平有積極意義。