張珂瑞 李 勇

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州 213017

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）作為威脅人類生命健康的重要疾病，其發(fā)病率和病死率逐年上升，其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS），而低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在AS 中發(fā)揮核心作用[1]。血脂異常是導(dǎo)致CHD 進一步惡化的獨立危險因素，成人血脂異常防治指南強調(diào)，降低LDL-C 水平，可顯著減少CHD 的發(fā)病及死亡風(fēng)險[2]。因此，CHD 防治中推薦以LDL-C 作為首要干預(yù)靶點[3]。大量臨床研究及流行病學(xué)證據(jù)顯示，調(diào)脂治療對心血管疾病有益處，有研究表明，冠狀動脈事件減少的程度與LDL-C 下降的水平呈正相關(guān)[4]?！吨袊扇搜惓７乐沃改稀穂5]建議對于極高危的動脈硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者進行二級預(yù)防，其LDL-C 目標(biāo)水平應(yīng)＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），2019 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的指南更新了LDL-C 的治療達標(biāo)值，不僅擴大了極高?；颊叩姆秶?，同時進一步嚴格了降脂目標(biāo)，建議LDL-C 水平應(yīng)至少降低基線的50%，目標(biāo)＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）[3]。我國《中國膽固醇教育計劃調(diào)脂治療降低心血管事件專家建議》[6]提出了“超極高危”的新概念，此類人群可以從強化降脂治療中進一步獲益，推薦調(diào)脂目標(biāo)與ESC最新指南相同。由于國內(nèi)外對于血脂控制的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，有必要探討進一步降低LDL-C 水平對冠狀動脈病變進展的影響程度。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分可有效地評價CHD 患者冠狀動脈病變復(fù)雜及嚴重程度并判斷預(yù)后[7-8]。本研究將探討不同LDL-C 水平冠心病PCI 術(shù)后患者的SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年10 月—2019 年12 月江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院（以下簡稱“我院”）因CHD 行PCI 的患者150 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 周歲的中國人；②冠狀動脈造影（CAG）結(jié)果證實至少1 支血管存在≥70%的狹窄；③滿足2019 年ESC 定義的極高?；颊遊3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重的肝功能不全（谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平大于標(biāo)準(zhǔn)值2 倍以上）和腎功能不全（血肌酐＞221 μmol/L）；②合并嚴重感染、創(chuàng)傷或處在急性感染恢復(fù)期；③惡性腫瘤；④合并嚴重貧血（血紅蛋白低于60 g/L 和造血系統(tǒng)疾?。?；⑤合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病、主動脈夾層。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 分組方法

采用購自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司的LDL-C檢測試劑盒檢測研究對象行PCI 術(shù)后LDL-C 水平，據(jù)其水平將研究對象分為低LDL-C 水平組（LDL-C＜1.4 mmol/L，23 例）、非低LDL-C 水平組（1.4≤LDLC＜1.8 mmol/L，54 例）及LDL-C 未達標(biāo)組（LDL-C≥1.8 mmol/L，73 例）。

1.3 研究方法

收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、感染指標(biāo)、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、總蛋白、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐、凝血功能、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D-二聚體、糖化血紅蛋白。

本研究所有研究對象SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分均依據(jù)SYNTAX 官網(wǎng)（http://www.syntaxscore.com）上計算器進行計算，通過輸入其冠狀動脈病變特征及基線數(shù)據(jù)自動計算所得，分數(shù)越高，就代表病變越復(fù)雜，患者的預(yù)后越差，尤其是血運重建率越高[7]。由兩位心血管內(nèi)科醫(yī)師分別登陸官網(wǎng)，根據(jù)CAG 圖像獨立進行評分計算；同一患者的數(shù)據(jù)若出現(xiàn)分歧，需結(jié)合患者的相關(guān)臨床因素由第3 位醫(yī)師獨立判斷決定。比較三組的臨床資料、SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PCI 術(shù)后臨床資料比較

三組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 三組PCI 術(shù)后臨床資料比較

2.2 三組PCI 術(shù)后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較

三組PCI 術(shù)后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，非低LDL-C 水平組及LDL-C 未達標(biāo)組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分均高于低LDL-C 水平組，LDL-C 未達標(biāo)組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分高于非低LDL-C 水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 三組PCI 術(shù)后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較（分，）

表2 三組PCI 術(shù)后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較（分，）

注：與低LDL-C 水平組比較，*P ＜0.05；與非低LDL-C 水平組比較，#P ＜0.05。PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

CHD 是指由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分對于評價CHD 患者冠狀動脈病變復(fù)雜程度的有效性和準(zhǔn)確性已在多年的臨床實踐中得到證實[9]。2008 年ESC 在會上提出的SYNTAX 評分，這是一種在全面評估冠狀動脈解剖及病變分布的基礎(chǔ)上，對CHD 患者危險進行精確量化的分層工具，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變的復(fù)雜程度，以期指導(dǎo)治療[10]。該評分具有可重復(fù)性及客觀性，能全面評價冠狀動脈病變的嚴重程度，2013 年發(fā)表于Lancet的新評分方法——SYNTAX Ⅱ評分[8]，是把對PCI 和/或冠狀動脈搭橋術(shù)患者4 年死亡率有密切關(guān)系的基線特征（無保護左主干病變、年齡、性別、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和左室射血分數(shù)）納入Cox 比例風(fēng)險模型計算并與SYNTAX 評分相加，SYNTAX Ⅱ評分對CHD 患者病變復(fù)雜程度及血運重建術(shù)后的預(yù)后評價更加全面及個體化，為醫(yī)師制訂個性化治療方案提供客觀評價標(biāo)準(zhǔn)。綜上，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分具有重要臨床應(yīng)用價值，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化可以反映CHD 患者冠狀動脈病變進展或改善情況，并用來指導(dǎo)預(yù)后。

LDL-C 作為一種攜帶膽固醇最多的脂蛋白，其并非僅為ASCVD 的一個生物標(biāo)志物，更是心血管病關(guān)鍵致病因素和治療靶標(biāo)[11]。LDL-C 與ASCVD 風(fēng)險之間為劑量依賴的對數(shù)線性關(guān)系，降低LDL-C 可減少心血管事件發(fā)生，獲益程度與LDL-C 水平的絕對降幅呈正相關(guān)[12]。目前對于CHD 患者LDL-C 目標(biāo)值是否越低越好仍存在爭議[13]，爭議包括使用他汀類藥物帶來的低LDL-C 水平可能會增加糖尿病[14-15]、腦出血[16-17]、感染[18]和腫瘤[19]的風(fēng)險。盡管本研究發(fā)現(xiàn)三組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但由于樣本量的限制，仍需后續(xù)試驗進一步證實。此外，探討LDL-C的控制目標(biāo)還基于以下的事實：首先，國內(nèi)外對于極高危人群的定義并不一致，根據(jù)2019 年ESC 的定義，不僅臨床證實的ASCVD 患者，影像學(xué)明確證實的ASCVD 也被納入極高危人群，包括已知可預(yù)測臨床事件的結(jié)果，如造影或CT 掃描（多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動脈有＞50%狹窄）或頸動脈超聲顯示明顯斑塊。2019 年中國膽固醇教育計劃工作委員會專家建議提出的“超極高危”人群，也需滿足出現(xiàn)復(fù)發(fā)的ASCVD 事件，顯然，歐洲指南對于需要嚴格降脂的人群覆蓋范圍更加廣泛。其次，2019 年ESC 更新定義基于的大型隨機對照試驗并未納入中國人群[20-21]。中國人群的血脂異常有其自身特點，包括對于大劑量他汀類藥物的不耐受，且容易出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)[22]，因此對于臨床上是否應(yīng)該完全照搬國外指南是值得商榷的。最后，他汀類藥物有著6%的“天花板效應(yīng)”[23]，大劑量使用他汀類藥物或聯(lián)用其他新型調(diào)脂藥物使LDL-C 降至1.4 mmol/L 以下或使相對值降低50%以上是否增加了不良事件的發(fā)生，仍然缺乏大規(guī)模隨機對照試驗的證實，且其中的經(jīng)濟-獲益比也值得進一步考量。

本研究創(chuàng)新使用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化來量化評估在不同LDL-C 水平下CHD 患者冠脈病變程度進展情況，結(jié)果顯示，低LDL-C 水平組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分低于非低LDL-C 水平組和LDL-C未達標(biāo)組，提示低LDL-C 水平可以進一步減少CHD患者冠狀動脈病變進展風(fēng)險。本研究明確了LDL-C在冠脈粥樣硬化病變進展中發(fā)揮非常重要的作用，提示LDL-C 水平可能是延緩甚至阻止冠狀動脈病變進展的一個新的潛在治療靶點。此外，本研究引入了SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分，然而其分數(shù)值的大小是否與主要心血管不良事件的發(fā)生率及預(yù)后有關(guān)，呈何種相關(guān)性，目前國內(nèi)外鮮見此類研究，也值得大樣本臨床試驗進一步證實。本研究仍存在一定局限性，首先，樣本量偏?。黄浯?，本研究僅納入2019 年ESC定義的極高危人群，對于其他CHD 患者，低LDL-C水平能否延緩冠狀動脈病變進展，仍需進一步證實。因此，進行擴大樣本的前瞻性研究變得尤為重要。在目前降脂目標(biāo)越來越嚴格的大背景下，以及新型調(diào)脂藥物的不斷涌現(xiàn)，進一步評估低LDL-C 水平的風(fēng)險與獲益變得越來越迫切，也是未來CHD 防治的熱點之一，尚需更多研究的參與。