張珂瑞 李 勇

1.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學附屬武進醫(yī)院心內科，江蘇常州 213017

冠心?。╟oronary artery heart disease，CHD）作為威脅人類生命健康的重要疾病，其發(fā)病率和病死率逐年上升，其病理基礎是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS），而低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在AS 中發(fā)揮核心作用[1]。血脂異常是導致CHD 進一步惡化的獨立危險因素，成人血脂異常防治指南強調，降低LDL-C 水平，可顯著減少CHD 的發(fā)病及死亡風險[2]。因此，CHD 防治中推薦以LDL-C 作為首要干預靶點[3]。大量臨床研究及流行病學證據顯示，調脂治療對心血管疾病有益處，有研究表明，冠狀動脈事件減少的程度與LDL-C 下降的水平呈正相關[4]?！吨袊扇搜惓７乐沃改稀穂5]建議對于極高危的動脈硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者進行二級預防，其LDL-C 目標水平應＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），2019 年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的指南更新了LDL-C 的治療達標值，不僅擴大了極高?；颊叩姆秶瑫r進一步嚴格了降脂目標，建議LDL-C 水平應至少降低基線的50%，目標＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）[3]。我國《中國膽固醇教育計劃調脂治療降低心血管事件專家建議》[6]提出了“超極高?！钡男赂拍睿祟惾巳嚎梢詮膹娀抵委熤羞M一步獲益，推薦調脂目標與ESC最新指南相同。由于國內外對于血脂控制的標準存在差異，有必要探討進一步降低LDL-C 水平對冠狀動脈病變進展的影響程度。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分可有效地評價CHD 患者冠狀動脈病變復雜及嚴重程度并判斷預后[7-8]。本研究將探討不同LDL-C 水平冠心病PCI 術后患者的SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年10 月—2019 年12 月江蘇大學附屬武進醫(yī)院（以下簡稱“我院”）因CHD 行PCI 的患者150 例為研究對象。納入標準：①年滿18 周歲的中國人；②冠狀動脈造影（CAG）結果證實至少1 支血管存在≥70%的狹窄；③滿足2019 年ESC 定義的極高?；颊遊3]。排除標準：①合并嚴重的肝功能不全（谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶水平大于標準值2 倍以上）和腎功能不全（血肌酐＞221 μmol/L）；②合并嚴重感染、創(chuàng)傷或處在急性感染恢復期；③惡性腫瘤；④合并嚴重貧血（血紅蛋白低于60 g/L 和造血系統疾?。?；⑤合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病、肺源性心臟病、主動脈夾層。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 分組方法

采用購自浙江伊利康生物技術有限公司的LDL-C檢測試劑盒檢測研究對象行PCI 術后LDL-C 水平，據其水平將研究對象分為低LDL-C 水平組（LDL-C＜1.4 mmol/L，23 例）、非低LDL-C 水平組（1.4≤LDLC＜1.8 mmol/L，54 例）及LDL-C 未達標組（LDL-C≥1.8 mmol/L，73 例）。

1.3 研究方法

收集研究對象的臨床資料，包括性別、年齡、感染指標、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、總蛋白、白蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血尿素氮、血肌酐、凝血功能、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間、D-二聚體、糖化血紅蛋白。

本研究所有研究對象SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分均依據SYNTAX 官網（http://www.syntaxscore.com）上計算器進行計算，通過輸入其冠狀動脈病變特征及基線數據自動計算所得，分數越高，就代表病變越復雜，患者的預后越差，尤其是血運重建率越高[7]。由兩位心血管內科醫(yī)師分別登陸官網，根據CAG 圖像獨立進行評分計算；同一患者的數據若出現分歧，需結合患者的相關臨床因素由第3 位醫(yī)師獨立判斷決定。比較三組的臨床資料、SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分的變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組PCI 術后臨床資料比較

三組臨床資料比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 三組PCI 術后臨床資料比較

2.2 三組PCI 術后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較

三組PCI 術后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，非低LDL-C 水平組及LDL-C 未達標組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分均高于低LDL-C 水平組，LDL-C 未達標組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分高于非低LDL-C 水平組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 三組PCI 術后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較（分，）

表2 三組PCI 術后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分比較（分，）

注：與低LDL-C 水平組比較，*P ＜0.05；與非低LDL-C 水平組比較，#P ＜0.05。PCI：經皮冠狀動脈介入治療；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

CHD 是指由冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分對于評價CHD 患者冠狀動脈病變復雜程度的有效性和準確性已在多年的臨床實踐中得到證實[9]。2008 年ESC 在會上提出的SYNTAX 評分，這是一種在全面評估冠狀動脈解剖及病變分布的基礎上，對CHD 患者危險進行精確量化的分層工具，根據病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變的復雜程度，以期指導治療[10]。該評分具有可重復性及客觀性，能全面評價冠狀動脈病變的嚴重程度，2013 年發(fā)表于Lancet的新評分方法——SYNTAX Ⅱ評分[8]，是把對PCI 和/或冠狀動脈搭橋術患者4 年死亡率有密切關系的基線特征（無保護左主干病變、年齡、性別、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和左室射血分數）納入Cox 比例風險模型計算并與SYNTAX 評分相加，SYNTAX Ⅱ評分對CHD 患者病變復雜程度及血運重建術后的預后評價更加全面及個體化，為醫(yī)師制訂個性化治療方案提供客觀評價標準。綜上，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分具有重要臨床應用價值，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化可以反映CHD 患者冠狀動脈病變進展或改善情況，并用來指導預后。

LDL-C 作為一種攜帶膽固醇最多的脂蛋白，其并非僅為ASCVD 的一個生物標志物，更是心血管病關鍵致病因素和治療靶標[11]。LDL-C 與ASCVD 風險之間為劑量依賴的對數線性關系，降低LDL-C 可減少心血管事件發(fā)生，獲益程度與LDL-C 水平的絕對降幅呈正相關[12]。目前對于CHD 患者LDL-C 目標值是否越低越好仍存在爭議[13]，爭議包括使用他汀類藥物帶來的低LDL-C 水平可能會增加糖尿病[14-15]、腦出血[16-17]、感染[18]和腫瘤[19]的風險。盡管本研究發(fā)現三組臨床資料比較，差異無統計學意義，但由于樣本量的限制，仍需后續(xù)試驗進一步證實。此外，探討LDL-C的控制目標還基于以下的事實：首先，國內外對于極高危人群的定義并不一致，根據2019 年ESC 的定義，不僅臨床證實的ASCVD 患者，影像學明確證實的ASCVD 也被納入極高危人群，包括已知可預測臨床事件的結果，如造影或CT 掃描（多支冠脈病變伴兩支主要心外膜動脈有＞50%狹窄）或頸動脈超聲顯示明顯斑塊。2019 年中國膽固醇教育計劃工作委員會專家建議提出的“超極高?！比巳?，也需滿足出現復發(fā)的ASCVD 事件，顯然，歐洲指南對于需要嚴格降脂的人群覆蓋范圍更加廣泛。其次，2019 年ESC 更新定義基于的大型隨機對照試驗并未納入中國人群[20-21]。中國人群的血脂異常有其自身特點，包括對于大劑量他汀類藥物的不耐受，且容易出現更多的不良反應[22]，因此對于臨床上是否應該完全照搬國外指南是值得商榷的。最后，他汀類藥物有著6%的“天花板效應”[23]，大劑量使用他汀類藥物或聯用其他新型調脂藥物使LDL-C 降至1.4 mmol/L 以下或使相對值降低50%以上是否增加了不良事件的發(fā)生，仍然缺乏大規(guī)模隨機對照試驗的證實，且其中的經濟-獲益比也值得進一步考量。

本研究創(chuàng)新使用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分變化來量化評估在不同LDL-C 水平下CHD 患者冠脈病變程度進展情況，結果顯示，低LDL-C 水平組SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分低于非低LDL-C 水平組和LDL-C未達標組，提示低LDL-C 水平可以進一步減少CHD患者冠狀動脈病變進展風險。本研究明確了LDL-C在冠脈粥樣硬化病變進展中發(fā)揮非常重要的作用，提示LDL-C 水平可能是延緩甚至阻止冠狀動脈病變進展的一個新的潛在治療靶點。此外，本研究引入了SYNTAX、SYNTAX Ⅱ評分，然而其分數值的大小是否與主要心血管不良事件的發(fā)生率及預后有關，呈何種相關性，目前國內外鮮見此類研究，也值得大樣本臨床試驗進一步證實。本研究仍存在一定局限性，首先，樣本量偏??；其次，本研究僅納入2019 年ESC定義的極高危人群，對于其他CHD 患者，低LDL-C水平能否延緩冠狀動脈病變進展，仍需進一步證實。因此，進行擴大樣本的前瞻性研究變得尤為重要。在目前降脂目標越來越嚴格的大背景下，以及新型調脂藥物的不斷涌現，進一步評估低LDL-C 水平的風險與獲益變得越來越迫切，也是未來CHD 防治的熱點之一，尚需更多研究的參與。