王 俠 代 濤 黃 菊

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020

建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措[1]。2018 年，《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》中提出“要完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點(diǎn)暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診流程，將急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[2]。既往研究主要從患者角度出發(fā)分析向下轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及影響向下轉(zhuǎn)診的因素，發(fā)現(xiàn)患者滿意度[3-4]、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平[5-6]、醫(yī)保制度等[7-9]影響患者下轉(zhuǎn)，并且大多數(shù)患者認(rèn)為是否進(jìn)行向下轉(zhuǎn)診應(yīng)該由醫(yī)生來決定[10-12]，但很少有研究從醫(yī)生角度來分析影響患者向下轉(zhuǎn)診的因素，更沒有分析各因素對醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策的貢獻(xiàn)程度及轉(zhuǎn)診行為的形成機(jī)制。計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是著名心理學(xué)家Ajzen 提出的，用于解釋態(tài)度（attitude toward the behavior，AB）、主觀規(guī)范（subjective norms，SN）、知覺行為控制（perceived behavior control，PBC）是如何作用于人的行為意向（behavior intention，BI），進(jìn)而影響實(shí)際決策行為的理論[13]，該理論對行為產(chǎn)生具有較好解釋力與預(yù)測力[14-15]，是分析理性行為選擇的重要理論之一[16]。醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者是其深思熟慮后做出的理性選擇，可以用計(jì)劃行為理論進(jìn)行分析。因此，本研究利用計(jì)劃行為理論建立分析框架，從下轉(zhuǎn)態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制因素出發(fā)，分析臨床醫(yī)生將慢性期恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診的意向及其影響因素，以期為完善分級診療制度，促進(jìn)患者向下轉(zhuǎn)診提供一定的實(shí)證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取橫斷面調(diào)查方式收集數(shù)據(jù)，于2018 年10 月—2019 年10 月，在3個(gè)東部省份城市即江蘇徐州、浙江杭州和山東濟(jì)寧的8 所三級綜合醫(yī)院（分別為6、1、1 所）的醫(yī)生中進(jìn)行方便抽樣。調(diào)查醫(yī)生的納入標(biāo)準(zhǔn)：具有從醫(yī)資格、從事疾病診斷與治療、有一定轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)的門診和住院的臨床醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的藥劑、檢驗(yàn)、護(hù)理、防疫人員以及無轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的醫(yī)生。在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問卷，核查后統(tǒng)一回收。最終共發(fā)放500 份問卷，回收有效問卷為442 份，有效回收率為88.4%。

1.2 調(diào)查方法

按照Ajzen 的問卷設(shè)計(jì)方法及相關(guān)文獻(xiàn)[17-18]，利用Likert 5 點(diǎn)量表編寫題項(xiàng)，并采取德爾菲專家咨詢方法最終確定本研究的調(diào)查問卷《三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診意向調(diào)查問卷》。問卷內(nèi)容主要包括被調(diào)查臨床醫(yī)生的基本情況，即性別、婚姻狀況、年齡、最高學(xué)歷、科室、工作年限等，以及臨床醫(yī)生對慢性期恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診的態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制和下轉(zhuǎn)意向，共5個(gè)部分。

1.3 調(diào)查工具

下轉(zhuǎn)態(tài)度（AT）的測量包括2個(gè)條目：“您認(rèn)為將治療后病情處于慢性期、恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是___”（A1），選項(xiàng)從“非常不應(yīng)該”到“非常應(yīng)該”分別賦值1～5 分；“您認(rèn)為將治療后病情處于慢性期、恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對治療疾病是___”（A2），選項(xiàng)從“極壞的”到“極好的”分別賦值1～5 分。

臨床醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診主觀規(guī)范（SN）的測量分別從來自同事（S1）、科室主任（S2）、醫(yī)院院長（S3）和患者及其家屬（S4）4個(gè)方面的規(guī)范信念和順從動機(jī)對臨床醫(yī)生下轉(zhuǎn)主觀規(guī)范進(jìn)行測量，共8個(gè)條目。以醫(yī)生感受到的來自醫(yī)院院長的壓力為例，共2個(gè)題項(xiàng)。其一為規(guī)范信念的測量：“醫(yī)院院長認(rèn)為您____ 把治療后處于慢性期、恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)？”（規(guī)范信念項(xiàng)N3），選項(xiàng)從“非常不應(yīng)該”到“非常應(yīng)該”分別賦值1～5 分。其二為順從動機(jī)的測量：“關(guān)于是否轉(zhuǎn)診患者，您會聽從醫(yī)院院長的意見？”（順從動機(jī)項(xiàng)M3），選項(xiàng)從“一點(diǎn)兒不”到“完全”分別賦值1～5 分。根據(jù)Ajzen 的理論[13]，主觀規(guī)范由規(guī)范信念和順從動機(jī)共同決定，每項(xiàng)主觀規(guī)范的測量值都是二者分?jǐn)?shù)相乘積（SN∝∑nimi）。因此，醫(yī)生對院長主觀規(guī)范的測量結(jié)果為規(guī)范信念項(xiàng)N3的選項(xiàng)得分乘以順從動機(jī)項(xiàng)M3的選項(xiàng)得分（S3=N3×M3），得到S3的得分范圍為1～25 分。

知覺行為控制（PBC）的測量共有7個(gè)條目，包括醫(yī)生對于下轉(zhuǎn)患者的控制力（P1），具備患者是否應(yīng)該下轉(zhuǎn)的能力（P2），工作負(fù)荷大小（P3）、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)完善度（P4）、醫(yī)保政策便捷度（P5）、下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平（P6）、與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)通情況（P7）。以醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的控制力（P1）為例，題項(xiàng)為“未來1個(gè)月，您在將慢性期、恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院這件事上有多大的控制權(quán)？”（P1），選項(xiàng)從“毫無控制權(quán)”到“絕對控制權(quán)”分別賦值1～5 分。需要說明的是，自我效能與PBC 的社會學(xué)構(gòu)念有相似之處，這兩個(gè)構(gòu)念都是指執(zhí)行給定行為的知覺能力，不同之處在于自我效能主要包括內(nèi)在控制因素，其評估通常不涉及對一種行為的障礙和促進(jìn)因素的信念，P1、P2正是自我效能的體現(xiàn)。而PBC既包括了內(nèi)在控制因素，如個(gè)人的缺點(diǎn)、能力、情緒等，也包括外在控制因素，如信息、機(jī)會、障礙等[19]。

轉(zhuǎn)診意向（BI）的測量包括2個(gè)條目：“未來1個(gè)月中，您已計(jì)劃把治療后處于慢性期、恢復(fù)期的患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)”（B1），選項(xiàng)從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～5 分；“未來1個(gè)月，您將慢性期恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院是可能的？”（B2），選項(xiàng)從“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1～5 分。對問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach’s α 為0.751，顯示問卷內(nèi)部一致性良好；KMO 樣本測度法結(jié)果顯示，KMO值為0.794；巴特利特球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，近似χ2值為1221.838，自由度為66，P ＜0.001，提示適合進(jìn)行因子分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析各指標(biāo)相關(guān)關(guān)系。利用AMOS 24.0構(gòu)建基于計(jì)劃行為理論的臨床醫(yī)生下轉(zhuǎn)慢性期、恢復(fù)期患者影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型，并對模型進(jìn)行校正和擬合，最后對模型進(jìn)行擬合評價(jià)，求得每條路徑的回歸系數(shù)γ 值并檢驗(yàn)態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制與向下轉(zhuǎn)診意向之間的關(guān)系。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)構(gòu)方程模型如下：

方程（1）為結(jié)構(gòu)方程，反映潛變量之間的效應(yīng)關(guān)系。其中，B 為內(nèi)生潛變量之間的關(guān)系，η 為內(nèi)生潛變量即醫(yī)生的下轉(zhuǎn)意向；Γ 為外生潛變量對內(nèi)生潛變量的影響（ξ 與η 的結(jié)構(gòu)系數(shù)矩陣以Γ 表示，回歸系數(shù)以γ 表示），ζ 為結(jié)構(gòu)方程的殘差項(xiàng)。方程（2）和（3）為根據(jù)觀察變量定義潛變量的測量模型。方程（2）表示內(nèi)生標(biāo)識變量y 和η 的關(guān)系，即內(nèi)生潛變量的觀測變量與內(nèi)生潛變量的關(guān)系，即B1、B2與下轉(zhuǎn)意向的關(guān)系。方程（3）表示外生標(biāo)識變量x 和外生潛變量ξ 的關(guān)系，即A1、A2與下轉(zhuǎn)態(tài)度，S1～S4與主觀規(guī)范，P1～P7與知覺行為控制的關(guān)系。ε 和δ 分別為內(nèi)、外生標(biāo)識的誤差項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)生基本情況及向下轉(zhuǎn)診意向

本調(diào)查納入臨床醫(yī)生中有下轉(zhuǎn)意向者共338 名。不同職稱臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)診意向比例比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。其他特征的臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 不同特征臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)診意向情況比較（例）

2.2 臨床醫(yī)生的態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制與向下轉(zhuǎn)診意向的相關(guān)分析

態(tài)度為（4.124±0.883）分，主觀規(guī) 范為（14.683±4.782）分，知覺行為控制為（3.219±0.648）分，下轉(zhuǎn)意向?yàn)椋?.951±0.883）分。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制與下轉(zhuǎn)意向均呈正相關(guān)（P ＜0.01）。見表2。

表2 態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制和下轉(zhuǎn)意向的相關(guān)分析

2.3 臨床醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診的結(jié)構(gòu)方程模型

態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制的系數(shù)均達(dá)顯著（P ＜0.001），除“知覺行為控制→P3”路徑系數(shù)顯著性檢驗(yàn)結(jié)果為P ＞0.05 外，其他路徑系數(shù)的參數(shù)估計(jì)值均小于0.01，刪除P3這個(gè)觀測變量并對模型重新進(jìn)行修正，得到剔除無效變量并修正后的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值模型圖。見圖1。

圖1 剔除無效變量并修正后的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值模型圖

每條路徑的系數(shù)均達(dá)到顯著性水平（P ＜0.001），態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制的γ 分別為0.521、0.420、0.226，表示這三者對下轉(zhuǎn)意向有正向直接影響效果，分別解釋52%、42%、23%行為意向的差異。下轉(zhuǎn)態(tài)度對下轉(zhuǎn)意向的影響最為顯著，態(tài)度每增加1個(gè)單位，下轉(zhuǎn)意向就增加0.521個(gè)單位，且A1和A2的因子載荷量分別為0.678 和0.709。主觀規(guī)范的影響次之，規(guī)范每增加1個(gè)單位，意向就增加0.420個(gè)單位，S1～S4也通過影響規(guī)范而影響下轉(zhuǎn)意向，因子載荷量分別為0.617、0.913、0.874、0.392。知覺行為控制對下轉(zhuǎn)意向影響最小，控制每增加1個(gè)單位，意向增加0.226個(gè)單位，一定程度上提示P1～P2、P4～P7影響控制進(jìn)而影響意向。見表3。

表3 醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)

3 討論

3.1 院長、科室主任、同事的壓力影響醫(yī)生的下轉(zhuǎn)行為

主觀規(guī)范是醫(yī)生在決策是否下轉(zhuǎn)患者時(shí)感知的社會環(huán)境壓力，反映院長、科室主任、同事、患者及其家屬等對其下轉(zhuǎn)行為的影響。醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者時(shí)會根據(jù)以上各種壓力程度，選擇不同的遵從行為從而選擇是否轉(zhuǎn)診。既往研究顯示，臨床醫(yī)生的同事及領(lǐng)導(dǎo)對于醫(yī)生下轉(zhuǎn)的支持度越高，醫(yī)生越可能會下轉(zhuǎn)患者[20]，患者及其家屬不贊同下轉(zhuǎn)也是造成下轉(zhuǎn)難的原因[21-22]。本研究顯示，科室主任、同事、院長、患者及其家屬都會影響醫(yī)生的下轉(zhuǎn)行為，且臨床醫(yī)生感受到院長、科室主任、同事對于下轉(zhuǎn)的支持率均高于70%，而患者及其家屬不到50%。雖然患者及其家屬對下轉(zhuǎn)的支持率不高，但本研究的結(jié)構(gòu)方程回歸模型顯示，患者及其家屬對醫(yī)生下轉(zhuǎn)的主觀規(guī)范貢獻(xiàn)程度比較低，低于院長、科室主任及同事的影響。提示雖然患者及其家屬的意見會阻礙醫(yī)生下轉(zhuǎn)的行為，但其對醫(yī)生下轉(zhuǎn)意向的影響程度比較小，即來自科室主任、同事、院長的壓力對醫(yī)生下轉(zhuǎn)的影響較大，而患者對醫(yī)生下轉(zhuǎn)的影響較小。

3.2 制約轉(zhuǎn)診的內(nèi)外部因素影響醫(yī)生的下轉(zhuǎn)行為

知覺行為控制是臨床醫(yī)生感知到執(zhí)行下轉(zhuǎn)行為的容易或困難的程度，其感知到的可能影響下轉(zhuǎn)的因素包括患者病情、醫(yī)生的能力水平、工作負(fù)荷、醫(yī)保制度、下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)等[23-24]。醫(yī)生預(yù)期到這些因素的情況以及產(chǎn)生的影響，從而決定是否下轉(zhuǎn)患者。研究結(jié)果顯示，下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)完善度（P4）和醫(yī)保政策便捷度（P5）對知覺行為控制因素的貢獻(xiàn)最高。此外，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平（P6）、與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息聯(lián)通情況（P7）對醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的知覺行為控制貢獻(xiàn)相對較小。也就是說，下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)完善度、醫(yī)保審批制度便捷情況是影響醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的難易程度影響最主要的因素，下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)越完善，醫(yī)保審批制度越便捷，越有利于促進(jìn)醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。目前下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任清單制度的缺乏使醫(yī)生下轉(zhuǎn)過程存在較大風(fēng)險(xiǎn)，再加上患者獲得醫(yī)保機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診審批不便捷，就導(dǎo)致醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的難度不斷加大，從而影響醫(yī)生下轉(zhuǎn)的積極性[21]。

3.3 醫(yī)生對下轉(zhuǎn)的態(tài)度影響其向下轉(zhuǎn)診

臨床醫(yī)生對患者是否應(yīng)該下轉(zhuǎn)的態(tài)度是由醫(yī)生對患者下轉(zhuǎn)產(chǎn)生的可能結(jié)果（包括疾病治療結(jié)果、醫(yī)生工作負(fù)荷以及醫(yī)生收入變化[23-25]）以及對下轉(zhuǎn)結(jié)果的價(jià)值判斷[26]決定的。本研究結(jié)果顯示，態(tài)度對醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的影響程度高于知覺行為控制及主觀規(guī)范，與Webb[27]、Steginga[28]、Kam[20]等研究結(jié)果一致。同時(shí)，下轉(zhuǎn)態(tài)度還受到主觀規(guī)范、知覺行為控制的影響[13]，其中，主觀規(guī)范對下轉(zhuǎn)態(tài)度的影響高于知覺行為控制。即醫(yī)生下轉(zhuǎn)的態(tài)度主要是由其感受到的院長、科室主任等的外部壓力和下轉(zhuǎn)患者的難易程度共同作用下形成，從而最終作用于醫(yī)生的下轉(zhuǎn)行為，這與王佩倫等[29]研究結(jié)果相同。

3.4 人口特征因素影響醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿

職稱對醫(yī)生下轉(zhuǎn)行為也有較大影響，劉志會等[30]也發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象。臨床醫(yī)生的職稱越高，向下轉(zhuǎn)診意愿越強(qiáng)，其中高級職稱者下轉(zhuǎn)意向最高，這與楊立成等[31]研究結(jié)果一致，高職稱醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)更為豐富，能力水平越高，因此更容易判斷患者是否符合下轉(zhuǎn)的要求，下轉(zhuǎn)患者也越容易。

綜上，三級醫(yī)院臨床醫(yī)生的態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診慢性期恢復(fù)期患者行為意向均有正向的影響。態(tài)度和主觀規(guī)范是影響下轉(zhuǎn)意向最重要的因素，其中，態(tài)度的影響最大，其次是醫(yī)生感受到的來自醫(yī)院院長、科室主任和同事的社會壓力，而患者及其家屬的支持度對醫(yī)生下轉(zhuǎn)影響較小。此外，下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)完善度越高、醫(yī)保審批制度越便捷、醫(yī)生高職稱占比越高越有利于促進(jìn)醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。