文圖/《中國醫(yī)藥導報》 主筆 潘 鋒

5 月10 日是第18個世界狼瘡日，在世界狼瘡日到來之際，由中國康復醫(yī)學會風濕免疫康復專業(yè)委員會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心主辦，葛蘭素史克提供支持的我國首批“中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡規(guī)范診治中心”（簡稱“SLE 中心”）建設項目在北京正式啟動。國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任曾小峰教授在接受采訪時說，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）作為一種系統(tǒng)性自身免疫病其診斷和治療均有一定的復雜性，SLE中心將在《2020 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》的指導下整合篩查、系統(tǒng)檢查、診斷、治療、隨訪的規(guī)范化流程，通過制定標準化診療路徑，以點帶面提升分級診療能力，幫助更多的SLE 患者實現(xiàn)治療的 “雙達標”。

SLE 造成多器官損害

曾小峰教授說，SLE 是一種系統(tǒng)性自身免疫病，以全身多系統(tǒng)和臟器受累、反復的復發(fā)與緩解、體內存在大量自身抗體為主要臨床特征，調查數(shù)據(jù)顯示，我國SLE 患病率為70/10 萬～100/10 萬，居世界第二位，患病人群超過100 萬且主要集中在育齡女性。如不及時治療SLE 將會造成受累臟器的不可逆損害，導致腎臟、心血管、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、血管、眼部等多器官或組織的損傷，最終致患者死亡。我國SLE 出現(xiàn)狼瘡腎炎的比例高達47.4%，另有神經精神狼瘡、肺動脈高壓等臟器受累表現(xiàn)，病情較其他種族的SLE 更為嚴重，一直是SLE 風濕免疫科醫(yī)師必須面對的挑戰(zhàn)。

曾小峰教授（左）李夢濤教授接受媒體采訪

曾小峰教授說，伴隨學科的發(fā)展我國SLE 患者的預后已有了顯著改善，患者5 年生存率提升至90%以上，但SLE 患者的臨床緩解和完全緩解率分別僅為3.2%和2.8%，近60%患者病情持續(xù)活動或疾病反復復發(fā)。由于SLE 發(fā)病會損傷身體的各個器官，而每個患者受損的器官不同，因此首發(fā)癥狀也不同，所以沒確診之前SLE 患者分布在血液科、皮膚科、腎臟科、神經科等科室，易被誤診為其他疾病。我國SLE 患者一般從發(fā)病、有癥狀到最后確診平均被耽誤約一年，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組數(shù)據(jù)庫（CSTAR）已納入超過3萬例患者，最新CSTAR 研究數(shù)據(jù)顯示SLE 始發(fā)癥狀皮膚黏膜占59.9%、關節(jié)炎占55.4%、血液系統(tǒng)受累占38%、狼瘡腎炎占34.9%、中樞神經系統(tǒng)狼瘡占5.4%。另有研究顯示，約40%的SLE 患者在第一年出現(xiàn)器官損害，50%的患者發(fā)病5 年內發(fā)生永久性器官損害，關節(jié)痛或關節(jié)炎是SLE 最常見的臨床表現(xiàn)之一，約90%的患者在其病程的不同階段出現(xiàn)關節(jié)痛或關節(jié)炎，60%～80%的SLE 患者可有腎臟受累的臨床征象，表現(xiàn)有蛋白尿、血尿，或伴腎功能不全即狼瘡性腎炎，感染、神經精神狼瘡、狼瘡腎炎是患者死亡的前三位原因。對于SLE 來說如果不能很好地控制早期臟器損傷，患者的愈后都是不好的，因此早期診斷，達標治療對于改善SLE 長期預后十分重要。

曾小峰教授介紹，激素是治療SLE 的基礎用藥，臨床應根據(jù)疾病活動及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化治療方案，使用可控制疾病所需的最低劑量激素。有研究發(fā)現(xiàn)我國高達85.7%的SLE 患者接受激素治療，其中61.7%的患者激素使用劑量每天超過7.5 毫克。使用劑量越大、時間越長，患者器官損害風險就會越高，而激素減量過程中容易出現(xiàn)病情反復造成器官的進一步損害，臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)約80%的患者在停用激素疾病復發(fā)，長期大劑量使用激素等藥物帶來的多種副作用不僅嚴重影響了患者的生活質量，而且顯著抑制了患者的免疫功能，增加了感染和死亡風險，SLE 給患者和家庭帶來巨大痛苦和沉重的經濟負擔。

實現(xiàn)治療“雙達標”

曾小峰教授特別指出，我國SLE 規(guī)范診療水平尚有待提升。一是風濕免疫?？漆t(yī)生數(shù)量不足，目前很多三級醫(yī)院還沒有風濕免疫?？?，很多患者首診都會根據(jù)自己的癥狀選擇在不同的科室就醫(yī)，導致SLE 早期患者漏診誤診情況比較普遍；二是我國SLE 治療還很不規(guī)范，基層醫(yī)生對《2020 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》（簡稱“指南”）提出的達標治療概念模糊，不同地區(qū)差別、城鄉(xiāng)差別、同一地區(qū)不同級別醫(yī)院的差別都需要通過遵循指南來彌合。近年來SLE 治療國內外取得了很多進展，通過及時更新指南、推廣指南才能與跟國際接軌，幫助醫(yī)生更好地早期發(fā)現(xiàn)和有效治療SLE，改善患者愈后。三是患者隨訪和管理不規(guī)范，這也不利于疾病的整體診治與康復，同樣給SLE 早篩早診與長期規(guī)范治療和達標治療帶來了挑戰(zhàn)。

曾小峰教授介紹，中國SLE患者的臨床表型與國外差別較大，為提高規(guī)范化診療水平需要根據(jù)中國國情制定SLE 診療指南，為此中華醫(yī)學會風濕病學分會、國家皮膚病與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心、中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組聯(lián)合牽頭發(fā)起制定了《2020中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》，指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）分級體系、國際實踐指南報告標準（RIGHT）等國際標準，吸收了大量循證醫(yī)學證據(jù)并根據(jù)中國特點制定。指南從上百個問題中選取臨床醫(yī)生最感興趣、最具普遍性的12個問題，對診斷、評估、治療原則、藥物選擇、跟國際接軌的新療法等進行了解答，旨在提高SLE 診療的科學性，用最新證據(jù)為中國患者診治提供最新方案，以患者為中心提高醫(yī)療服務質量。

指南強調，SLE 的治療原則是早期、個體化治療，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，改善預后。早期較高的疾病活動度會增加患者發(fā)生器官損害和死亡的風險，SLE 治療的短期目標為控制疾病活動、改善臨床癥狀，達到臨床緩解或可能達到的疾病最低活動度，早診早治有利于控制疾病活動，改善患者預后。指南認為，復發(fā)是SLE 常見的臨床特點，有研究顯示SLE 在4 年內總復發(fā)風險為60%。復發(fā)是疾病活動度明顯增加的標志，也是導致器官損害和不良預后的主要原因，因此SLE 治療的長期目標是預防和減少復發(fā)，減少藥物不良反應，預防和控制疾病所致的器官損害，實現(xiàn)病情長期持續(xù)緩解，降低病死率，提高患者生存率和生活質量。

國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心秘書長、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科副主任李夢濤教授介紹，盡管SLE 現(xiàn)在已經是可以得到很好的控制一種疾病，但SLE目前還不能根治，要進行長期的慢病管理，一旦患者出現(xiàn)病情活動或復發(fā)就要采取積極的措施來控制疾病進展。臨床上可以看到很多病人因為早期治療效果比較好就停止了治療，結果病情復發(fā)后得不到控制很快發(fā)展到很嚴重的程度，因此早期治療、規(guī)范診治非常重要，全病程慢病管理非常重要。

李夢濤教授介紹，從風濕免疫病角度來講達標是借鑒了大家熟知的高血壓、糖尿病的達標理念，SLE 治療之所以要強調達標是因為治療達標后疾病將不會對身體造成進一步損害，達標治療理念已在國際風濕免疫學界形成共識。“雙達標” 的概念分為短期達標治療和長期達標治療，“雙達標”的短期達標就是首先要把SLE 病情活動性控制住，包括把癥狀和血液指標等控制好；“雙達標”長期達標目標是控制和減少遠期臟器損傷，其中既包括SLE 疾病活動性造成的臟器不可逆損傷，也包括使用藥物導致的臟器損傷，如為了控制病情長期服用較大劑量的激素可能會導致股骨頭壞死?！半p達標”理念有助幫助患者更好地控制疾病，即短期內以每天7.5 毫克以下的低激素劑量控制疾病活動，長期實現(xiàn)延緩器官損傷進展，降低死亡率。

李夢濤教授說，實現(xiàn)“雙達標”需要規(guī)范診治與合理用藥。SLE 治療過程中一方面醫(yī)生和患者都希望達標越快越好，越快對身體的影響越小，但另一方面欲速則不達，快就需要加強激素、免疫制劑的治療，但兩種藥物副作用也會越大，所以達標的時間應該有一個平衡點。治療達標后需要在不讓疾病復發(fā)的前提下逐漸減少藥物劑量和種類，目的是維持持續(xù)達標和不復發(fā)并在這個前提下減少激素用量甚至停用激素。李夢濤教授強調，控制SLE 應該像控制糖尿病和高血壓一樣，不僅需要更早期的診斷，而且要在短期內把疾病控制好，長期維持持續(xù)達標和減少復發(fā)，這樣患者才會生活得更幸福。

SLE 中心項目啟動

曾小峰教授說：“今年全國‘兩會’《政府工作報告》提出擴大國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設試點，加強全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，加快建設分級診療體系。SLE 中心項目的啟動是加快落實國家戰(zhàn)略部署的重要體現(xiàn)，我們將積極推進建立中國免疫疾病臨床研究可持續(xù)發(fā)展模式，提升SLE患者整體生活質量。”

曾小峰教授介紹說，國家高度重視自身免疫性疾病的診療工作，為加強醫(yī)學科技創(chuàng)新體系建設，優(yōu)化臨床醫(yī)學研究組織模式，加快推進衛(wèi)生與健康領域技術創(chuàng)新與成果轉化，科技部、國家衛(wèi)生健康委、中央軍委后勤保障部、國家藥監(jiān)局于2019 年5 月發(fā)布了《第四批國家臨床醫(yī)學研究中心依托單位名單》，其中包括國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京協(xié)和醫(yī)院作為牽頭單位是SLE 中心建設、運行和日常管理的責任主體。SLE 中心面向我國免疫疾病防治需求，以臨床應用為導向，以醫(yī)療機構為主體，以協(xié)同網(wǎng)絡為支撐，是開展集臨床研究、技術創(chuàng)新、學術交流、人才培養(yǎng)、國際合作等于一體的國家科技建設基地。SLE 中心的任務是針對SLE、類風濕關節(jié)炎及過敏性疾病，在現(xiàn)在工作基礎及風濕病大數(shù)據(jù)平臺的基礎上完成四級協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡與大數(shù)據(jù)平臺建設，開展病因與預防研究，實施臨床與治療研究，推進轉化與推廣研究。

曾小峰教授介紹，2019 年10月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南》，該指南提出開展風濕免疫疾病診療相關服務的綜合醫(yī)院應當加強科室建設，具備條件的三級綜合醫(yī)院原則上應當設立獨立科室，科室名稱統(tǒng)一為風濕免疫科；鼓勵有條件的二級綜合醫(yī)院和其他類別的醫(yī)療機構設立獨立的風濕免疫科；各級衛(wèi)生健康行政部門應當重視區(qū)域內風濕免疫疾病診療服務體系建設，組織轄區(qū)內診療能力強的有關綜合醫(yī)院牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，支持開展相關技術培訓和業(yè)務指導，輻射帶動區(qū)域內風濕免疫疾病診療服務網(wǎng)絡建設，構建分級診療和全流程服務管理體系。

李夢濤教授介紹，SLE 中心項目得到了得來自國內的眾多SLE領域知名專家組成的專家委員會的全力支持，SLE 中心將以《2020 中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》為指導，整合篩查、系統(tǒng)檢查、診斷、治療、隨訪的規(guī)范化流程，通過指南巡講中國行、規(guī)范診治小視頻、遠程醫(yī)療或多學科協(xié)作、建立患者社群和科普講座等形式，不斷擴面下沉，提高全國不同等級醫(yī)院的SLE診療規(guī)范化水平，助力更多的患者實現(xiàn)治療“雙達標”，幫助他們走出長期使用大劑量激素治療的困境，延緩器官受損進展，提高生活質量，實現(xiàn)疾病長期緩解。

SLE 中心項目計劃為期三年，通過打造百家系統(tǒng)性紅斑狼瘡規(guī)范診治中心網(wǎng)絡促進SLE 治療“雙達標”，預計今年將在24個省、自治區(qū)、直轄市完成42 家SLE 規(guī)范診治中心建設，覆蓋北京市、上海市、廣東省、江蘇省等地區(qū)。規(guī)范診治中心是一種高度組織化管理的風濕免疫病患者的醫(yī)療模式，為患者提供基于循證醫(yī)學證據(jù)的規(guī)范化診治，包括高質量、標準化、效價比適宜的醫(yī)療措施。同時將從規(guī)范診治中心里面篩選和打造12 家規(guī)范診治示范中心，規(guī)范診治示范中心專業(yè)化程度更高，在醫(yī)、教、研三方面達到了評審的高級標準，能夠對重癥和疑難病患者進行診治，同時作為該地區(qū)風濕免疫病醫(yī)療資源中心產生區(qū)域輻射影響，引領所在地區(qū)風濕免疫病防治工作。

李夢濤教授表示，中國有超過100 萬的SLE 患者，超過500 萬類風濕患者和400 多萬強直性脊柱炎患者，共計約有2 億多風濕免疫病患者，要解決這么多風濕病患者的治療問題僅靠每個省市的幾家三甲醫(yī)院的風濕免疫科醫(yī)生是遠遠不夠的，還需要地級市、縣級醫(yī)院等基層醫(yī)療機構有能力診療風濕免疫病。SLE 中心將加強主中心與分中心聯(lián)動和團隊與人才培養(yǎng)，確?；颊吡鬓D不流失，通過相互協(xié)同最終實現(xiàn)將SLE 規(guī)范診治策略下沉到基層目標，解決我國SLE診療中的堵點和難點問題，從根本上實現(xiàn)SLE 等所有風濕免疫病診治規(guī)范化。

“以前SLE 治療缺醫(yī)少藥，患者和部分醫(yī)生認為只有激素有效，但事實上現(xiàn)在治療SLE 有了靶向藥物，也有了免疫制劑，有的藥物也進入了醫(yī)保。我們再也不想看到患者在這家醫(yī)院說這樣治，那家醫(yī)院說那樣治的狀況了，所以規(guī)范用藥、用‘對’的藥、解決藥物不良反應成了當務之急，SLE 就是實現(xiàn)規(guī)范化、省、市、縣診療均質化的有力抓手?！崩顗魸淌谡f。

曾小峰教授表示：“SLE 中心的建設是響應國家第十四個五年規(guī)劃以及《關于綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南》號召的重大舉措，SLE 中心的建設將有力地推動學科發(fā)展，重塑疾病概念和認知，改善國內?？漆t(yī)生診療水平不足等現(xiàn)狀，通過完善及拓展‘十家區(qū)域級中心、百家省級中心、千家地市級中心、萬家社區(qū)級臨床研究衛(wèi)星單位’ 四級協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡平臺，努力到2023 年建成150 家SLE規(guī)范診治中心?！?/p>

曾小峰教授說：“在‘十三五’深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中CSTAR 通過多年建設健全完善了互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術，我們提倡的‘一市一科一中心’機制，即要求所有三級醫(yī)院都要建立風濕免疫科，二級有條件的二級醫(yī)院也要建立風濕免疫科的主張得到了國家衛(wèi)生健康委的認可，SLE 規(guī)范化診治將是我們持續(xù)不懈追求的目標，我們將通過一系列舉措推進指南、共識、建議的落地。”曾小峰教授最后強調，SLE 十分復雜，與風濕、免疫、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)都相關，SLE 可造成多個器官和系統(tǒng)受累發(fā)生病變，未來需要更多的多學科交叉合作共同提高我國SLE 診治水平。

專家簡介

曾小峰，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，現(xiàn)任國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學研究中心主任、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任。長期從事系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、血管炎、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等風濕免疫性疾病的診療與科研工作，積累了豐富臨床經驗，完成多項國家級及部級科研課題，多項研究填補空白。中華醫(yī)學會風濕病學分會前任主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會會長，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組（CSTAR）和國家風濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）負責人。