劉慧慧 曹 燚 蔣 巍 孫忠人 教傳旭 趙韋瑩

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院推拿學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱 150036

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）[1]是眼科疾病之一，也是導(dǎo)致突然失明的臨床急癥之一，病因多由眼部血管病變引起，造成腦部血液供應(yīng)障礙，如動(dòng)脈痙攣、栓子栓塞、動(dòng)脈內(nèi)膜炎或動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。此病一旦發(fā)生，應(yīng)爭(zhēng)取在盡短的時(shí)間內(nèi)解除阻塞，恢復(fù)血液供應(yīng)，否則將會(huì)造成永久性的視力損害。從發(fā)病年齡上看，此病多發(fā)于中老年人群，特別是伴有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等全身性疾病者[3]。目前的治療方法主要以溶栓、抗凝、降纖、血管擴(kuò)張為主[4]，此病起病急，發(fā)展迅速，發(fā)病后會(huì)遺留有視功能障礙[5]。如何改善視力情況、減少致盲率是治療中的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究以CRAO 患者為研究對(duì)象，觀察了電項(xiàng)針聯(lián)合局部針刺對(duì)CRAO 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年11 月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）就診的40 例（眼）CRAO 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分對(duì)照組與治療組，每組各20 例（眼）。對(duì)照組中男12 例，女8 例；年齡46～69 歲，平均（51.36±8.88）歲；左眼9 例，右眼11 例；發(fā)病后24 h 內(nèi)就診者2 例，3 d 內(nèi)就診者6 例，1 周就診者5 例，1 周后就診者7 例。治療組男11 例，女9 例；年齡45～73 歲，平均（52.15±8.49）歲；左眼12 例，右眼8 例；發(fā)病后24 h 內(nèi)就診者1 例，3 d 內(nèi)就診者7 例，1 周就診者8 例，1 周后就診者4 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRAO 按照《眼科學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單眼突然出現(xiàn)視力喪失、眼前手動(dòng)甚至無(wú)光感，不伴有疼痛；②查體可見(jiàn)患眼瞳孔直接對(duì)光反射減弱或消失，查體可見(jiàn)眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，灰白色的后極部視網(wǎng)膜變化，黃斑區(qū)呈典型的“櫻桃紅”改變[6]；③通過(guò)熒光素眼底血管造影檢查可以看到患眼內(nèi)的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈變細(xì)，充盈時(shí)間及視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合CRAO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②年齡45～80 歲；③可以接受針灸治療；④患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①眼部外傷史；②合并有白內(nèi)障、青光眼等其他眼部疾病；③合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，病情尚不穩(wěn)定。

1.5 治療方法

基礎(chǔ)治療如下，①擴(kuò)張血管：硫酸阿托品注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：171226）1 mL+地塞米松磷酸鈉注射液（沈陽(yáng)光大制藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：171207）1 mL 球后注射，1 次/d，銀杏葉膠囊（山東中健康橋制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180114）1 粒，口服，3 次/d。②降低眼壓：醋甲唑胺片（杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：171218）50 mg，口服，2 次/d，馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液（湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：171009），點(diǎn)患眼，2 次/d。③對(duì)癥治療：患者患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病時(shí)，根據(jù)其病情，選擇相應(yīng)的降壓、降糖、降脂等治療。④針灸治療：承泣、睛明、球后穴選取適合的深度，禁提插，以防眶內(nèi)出血，留針30 min，針刺結(jié)束后干棉球局部按壓及冰敷20 min，每周二、五各進(jìn)行針刺治療1 次。

電項(xiàng)針治療方案如下，①取穴：雙側(cè)風(fēng)池穴、供血穴（位于風(fēng)池穴下方1.5 寸，平下口唇處）[8]穴。②具體操作的方法：患者坐位，75%乙醇于穴位處皮膚消毒，選取0.25 mm×50 mm 一次性使用無(wú)菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），風(fēng)池穴針尖微向下、向喉結(jié)的方向刺入；供血穴刺入對(duì)側(cè)口唇方向，兩穴根據(jù)患者的身高、體重的實(shí)際情況刺入15～25 mm；采用平補(bǔ)平瀉手法兩穴得氣后，連接sdz-Ⅰ型脈沖電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），風(fēng)池穴連正極，供血穴連負(fù)極，選用頻率為2 Hz 連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能夠耐受同時(shí)可見(jiàn)頸部肌肉產(chǎn)生微微收縮為宜，通電后留針30 min，患者針灸6 d，休息1 d。

對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合電項(xiàng)針治療。兩組治療期均為8 周。

1.6 觀察指標(biāo)

①最佳矯正視力（BCVA）：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表來(lái)檢測(cè)兩組最佳矯正視力[9]。于治療前及治療8 周后各檢測(cè)1 次[10]。

②視野：兩組治療前、治療8 周后應(yīng)用全自動(dòng)視野計(jì)（重慶康華科技有限公司，APS-6000C）檢查視野缺損的情況。

③視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流情況：利用多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司CX50）對(duì)兩組治療前、治療8 周后的收縮期峰值流速（PSV）與舒張末期流速（EDV）進(jìn)行測(cè)定和計(jì)算。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后BCVA 情況比較

治療前，兩組BCVA 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組BCVA 較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后BCVA 情況比較（）

表1 兩組治療前后BCVA 情況比較（）

注：BCVA：最佳矯正視力

2.2 兩組治療前后視野缺損情況比較

治療前，兩組視野缺損情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組視野缺損情況較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后視野缺損情況比較（）

表2 兩組治療前后視野缺損情況比較（）

2.3 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流情況比較

治療前兩組PSV、EDV 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），治療后兩組PSV、EDV 較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流情況比較（）

表3 兩組治療前后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流情況比較（）

注：PSV：收縮期峰值流速；EDV：舒張末期流速

3 討論

CRAO 屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“絡(luò)瘀暴盲”病，在《銀海指南·腎經(jīng)主病》中對(duì)本病的病因，就提出了“屬相火上浮，水不能制”的觀點(diǎn)，本病多因勞倦、情志內(nèi)傷，致使陰血暗耗，肝腎陰虛，虛火上炎，擾于目竅，入于營(yíng)血，血因火灼而致瘀，血脈瘀阻而溢于脈外[11]。血與水在病理上中密不可分，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致視力損傷的因素，故本病的治療以活血通脈、利水明目[12]為主。

視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)依靠視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和睫狀動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主要供應(yīng)內(nèi)5 層視網(wǎng)膜。由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)、吻合支較少，所以此動(dòng)脈發(fā)生缺血后，會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜造成極大的傷害，缺血30 min 以上，就可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜壞死，進(jìn)而影響患者的視力情況[13]。CRAO 多見(jiàn)于既往有心腦血管病史的人群，以中老年群體為主，危險(xiǎn)因素與血管的結(jié)構(gòu)、血液的成分、血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，當(dāng)合并吸煙史、高血壓病、糖尿病、心臟瓣膜病、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄等時(shí)發(fā)病概率會(huì)大幅度提高[14]。在治療上，主要在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療[15]，最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)視網(wǎng)膜血液供應(yīng)，恢復(fù)供氧量，改善組織缺血[4]。在實(shí)際工作中，患者往往因各種因素導(dǎo)致就診延遲，造成不同程度的視力障礙，如何最大程度地挽回患者視力，是首要解決的問(wèn)題。在這個(gè)時(shí)期的治療主要以擴(kuò)血管、降低眼壓及對(duì)癥治療為主，但效果不一。

針刺治療此病的方法由來(lái)已久，承泣、睛明、球后穴為局部取穴[16-18]，用以疏通經(jīng)絡(luò)以化瘀，氣血得以上榮于目[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組視力、PSV、EDV均高于對(duì)照組，說(shuō)明電項(xiàng)針聯(lián)合局部針刺可以改善CRAO 的視力情況。在臨床中常針刺雙側(cè)風(fēng)池、供血穴，作為頭部動(dòng)脈血管病的治療[2,20]。大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了應(yīng)用電項(xiàng)針[21]具有顯著改善后循環(huán)缺血大鼠血液循環(huán)的作用[22-25]，且效果顯著。其作用機(jī)制與風(fēng)池、供血兩穴的位置相關(guān)，本研究選取的這兩穴位于頸部，其深部有椎動(dòng)脈通過(guò)，針刺后并接入電針，刺激頸部肌肉收縮的同時(shí)，也加速了椎動(dòng)脈內(nèi)血液運(yùn)行速度，改善了其腦部動(dòng)脈的缺血、痙攣狀態(tài)，從而改善了患者的視力情況。本研究也存在不足之處，下一步可擴(kuò)大樣本量，增加觀察時(shí)間，對(duì)患病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、針刺干預(yù)時(shí)間與視力改善的關(guān)系等因素進(jìn)行考證。

本研究提示了針刺對(duì)改善視力障礙的有效性，確定了通過(guò)電項(xiàng)針聯(lián)合局部針刺的治療方案，能夠促進(jìn)CRAO 的視力及視野改善，從而提高患者的視功能，值得在臨床推廣。