王疆 甘文科 劉楊 葉濤 雷容 馬敏 王迎捷

牙髓壞死是各類牙外傷后最常見的并發(fā)癥，在脫位性牙外傷中，超過80%的患牙會(huì)發(fā)生牙髓壞死［1］，而導(dǎo)致牙齒變色。牙髓壞死導(dǎo)致的牙齒變色影響牙齒的美觀，對(duì)患者的身心健康造成不良影響。髓腔內(nèi)漂白術(shù)能在不損傷健康牙體組織的前提下有效改善患牙色澤，對(duì)于單顆或局部牙列牙體缺損較小或牙冠完整的牙外傷患者是一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法［2－3］，有研究報(bào)道，對(duì)因齲壞等原因?qū)е碌难例X變色，髓腔內(nèi)漂白治療的即刻有效率能達(dá)到100%，成功率能達(dá)到90%以上［4］，16年回訪的成功率仍可達(dá)到69.9%［5］。漂白治療后牙齒再次著色是影響漂白效果的主要原因。目前，關(guān)于因牙外傷導(dǎo)致牙齒變色的患牙在行髓腔內(nèi)漂白治療后，其治療效果的臨床穩(wěn)定性以及影響效果穩(wěn)定性的多因素分析仍未見報(bào)道。本研究擬對(duì)行髓腔內(nèi)漂白術(shù)的外傷患牙進(jìn)行為期2年的臨床觀察，分析影響漂白治療效果的因素，評(píng)估髓腔內(nèi)漂白治療的效果及穩(wěn)定性，對(duì)因牙外傷導(dǎo)致牙齒變色患牙的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2016年6月～2017年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科就診的完成髓腔內(nèi)漂白治療的牙外傷患者40例，其中女性29人，男性11人。49顆患牙，其中上頜中切牙40顆，上頜側(cè)切牙6顆，下頜中切牙3顆。年齡，8～54歲，平均年齡（28.4±10.4）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確牙外傷病史的變色患牙；（2）牙冠完整，無齲齒，無充填物或修復(fù)體；（3）影像學(xué)檢查排除根折；（4）治療完成后，患牙色澤達(dá)到與鄰牙一致或較鄰牙稍白。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患牙有齲齒，大面積牙體組織缺損，有充填物或修復(fù)體；（2）患者有全身系統(tǒng)性疾病，無法配合完成治療；（3）備孕，懷孕或哺乳期女性；（4）無法保證治療及復(fù)診時(shí)間。

所有患者均按照規(guī)范化的髓腔內(nèi)漂白流程完成治療［6］。回訪終止時(shí)間為2019年12月。

1.2 治療方法

所有病例術(shù)前均已完成規(guī)范化根管治療術(shù)。（1）隔離患牙；（2）髓腔清理；去凈暫封，去除牙膠至根管口以下3 mm。超聲工作尖徹底清理髓腔；（3）玻璃離子建立2 mm厚屏障封閉根管口；（4）髓腔內(nèi)注入漂白劑；（5）玻璃離子封閉窩洞。

漂白治療結(jié)束1周后，納米樹脂行充填術(shù)。所有患者均自愿接受治療，簽署知情同意書。

1.3 材料與儀器

髓腔內(nèi)漂白劑選用皓齒髓腔內(nèi)漂白劑（Ultradent-Products，Inc.公司，美國(guó)），有效組分為35%過氧化氫；術(shù)前及術(shù)后隨訪患牙比色使用Crystaleye分光光度比色儀（Olympus Inc，日本）比色。

1.4 資料收集

使用第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)記錄、收集研究對(duì)象可能與漂白治療效果相關(guān)的信息。

1.4.1 患者基本信息 性別，年齡

1.4.2 初診治療信息 牙位，外傷時(shí)間，外傷類型，牙齒變色時(shí)間，X線片，漂白治療時(shí)間，術(shù)前比色信息，是否上橡皮障，是否使用顯微鏡，髓腔是否酸蝕，漂白治療次數(shù)，冠部充填情況，漂白完成后比色信息。

1.4.3 隨訪復(fù)查信息 復(fù)診時(shí)間，主訴癥狀，牙齒變色時(shí)間，比色信息，影像學(xué)檢查結(jié)果。

1.5 效果評(píng)價(jià)

使用比色儀對(duì)患牙及正常鄰牙進(jìn)行比色，比色前參照儀器說明對(duì)比色儀進(jìn)行色彩校準(zhǔn)。選擇Vitaclassical16色比色模式，參照表1的色階劃分為患牙的色階評(píng)分，比較患牙與正常鄰牙間的色階值差。

表1 Vita比色板色階劃分Tab 1 Vita shade guide rearranged in lightness

根據(jù)比色結(jié)果對(duì)髓腔內(nèi)漂白效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果劃分如下：

C，完全漂白：患牙顏色與鄰牙完全一致或稍白；I，不完全漂白：患牙顏色未達(dá)到鄰牙或?qū)?cè)正常同名牙水平，色階值相差≤2；F，失敗漂白：患牙顏色較暗，且與鄰牙或?qū)?cè)正常同名牙色階值差＞2。C、I均定義為成功，F(xiàn)定義為失敗，為終點(diǎn)事件（定義為0）。終點(diǎn)事件發(fā)生的時(shí)間為終點(diǎn)時(shí)間。至數(shù)據(jù)收集截止時(shí)間，成功患者定義為刪失（定義為1），其終點(diǎn)時(shí)間為最后一次復(fù)診時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，篩選可能與漂白效果相關(guān)的因素，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素。Kaplan-Meier法繪制生存曲線，使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)患者性別，變色時(shí)間，初診年齡，初始顏色，髓腔是否酸蝕等因素進(jìn)行分析，尋找影響髓腔內(nèi)漂白治療預(yù)后的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果

49顆患牙完成了漂白治療并進(jìn)入隨訪，平均漂白治療次數(shù)（1.57±0.31）次。2年的回訪期內(nèi)3例患者失訪，2例患者出現(xiàn)了牙根吸收，1例患者因再次外傷拔除患牙，共43顆患牙完成了回訪。43顆患牙中，30顆患牙在兩年的觀察期內(nèi)，患牙顏色保持穩(wěn)定，判定為成功病例，成功病例：女性患者，31歲，外傷牙齒變色14個(gè)月（圖1）。8例牙齒色澤變化后與正常鄰牙色階值相差＞2，被判定為失?。‵），失敗病例：男性患者，11歲，外傷牙齒變色3個(gè)月（圖2）。5例色澤與鄰牙色階值相差≤2，被判定為不完全漂白。

圖1 典型病例（成功病例）Fig 1 Typical case（Complete bleaching case）

圖2 典型病例（失敗病例）Fig 2 Typical case（Failed case）

2.2 影響因素分析結(jié)果

Kaplan-Meier法繪制生存曲線（圖3），術(shù)后6個(gè)月成功率為98.1%，術(shù)后12個(gè)月成功率為94.4%，術(shù)后18個(gè)月成功率為87.9%，術(shù)后24個(gè)月成功率為80.7%。

圖3 總體生存曲線Fig 3 Survival curve of all the teeth

以患者性別、就診時(shí)年齡、牙齒初始顏色、髓腔是否酸蝕、是否使用顯微鏡、外傷時(shí)間和漂白次數(shù)為協(xié)變量，采用 Wald檢驗(yàn)（向前：Wald），以0.05為顯著性水平，選入或剔除變量。最終患者就診時(shí)年齡及性別因素進(jìn)入模型。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，患者年齡越小，漂白治療后失敗的風(fēng)險(xiǎn)越高（OR＝0.865，P＝0.001）。男性患者失敗風(fēng)險(xiǎn)高于女性患者，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR＝2.892，P＝0.052）（表 2）。此外，治療前患牙色階評(píng)分越高，牙齒變色時(shí)間越短，2年后，漂白治療失敗的可能性越高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漂白治療時(shí)是否酸蝕髓腔，是否使用顯微鏡，漂白次數(shù)對(duì)漂白治療效果的穩(wěn)定性無明顯影響。

表2 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析結(jié)果Tab 2 The results of Cox proportional risk regression analysis

3 討 論

近年來，隨著保存、微創(chuàng)理念的發(fā)展，牙科髓腔內(nèi)漂白在治療牙齒變色方面因其效果好、有效率高，幾乎不損傷牙體組織的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到關(guān)注［7］。

牙外傷是導(dǎo)致前牙牙髓壞死、牙齒變色的重要原因。71%～92%的牙外傷發(fā)生在19歲以下［8－10］。該群體對(duì)美觀要求高，且不宜采用有創(chuàng)方式治療，髓腔內(nèi)漂白治療是這類患者的最佳選擇。

但髓腔內(nèi)漂白術(shù)有效果不可預(yù)測(cè)和療效維持不穩(wěn)定的缺點(diǎn)［2，11］。因此，本研究對(duì)行髓腔內(nèi)漂白治療的外傷性變色牙進(jìn)行了2年隨訪，并利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對(duì)可能影響髓腔內(nèi)漂白效果穩(wěn)定性的多個(gè)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的延續(xù)，漂白效果逐漸下降，術(shù)后2年成功率為80.7%，低于張英等［12］及 Hulsmann等［13］的研究。

本研究結(jié)果顯示，患者接受治療時(shí)的年齡與漂白效果的穩(wěn)定性具有顯著相關(guān)性。行漂白治療時(shí)患者年齡越小，漂白治療失敗的機(jī)率越高。本研究中，未失訪的失敗患者平均年齡為16.25歲，遠(yuǎn)低于整體樣本的平均年齡。最早失敗的1例患者（8歲），在漂白治療完成后6個(gè)月患牙顏色就發(fā)生了明顯的改變。而30歲以上的16位患者，除了因失訪及牙根吸收導(dǎo)致隨訪中止外，其髓腔內(nèi)漂白治療效果在2年的觀察期內(nèi)均保持穩(wěn)定。這可能與牙本質(zhì)小管的增齡性變化有關(guān)。年輕患者的牙本質(zhì)小管較粗，牙髓壞死后，無法形成繼發(fā)性牙本質(zhì)，牙本質(zhì)小管的增齡性變化終止，粗大的牙本質(zhì)小管也使牙齒，尤其是靠近牙頸部的位置更容易再次著色。性別因素經(jīng)過篩選進(jìn)入了模型，顯示男性漂白治療后失敗的風(fēng)險(xiǎn)高于女性，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

色階等級(jí)由淺到深，色階評(píng)分越高，意味著患牙在治療前顏色越暗，同樣也意味著牙體組織中導(dǎo)致牙齒變色的物質(zhì)聚集越多。本研究顯示出患牙漂白治療前色階評(píng)分越高、漂白治療完成后失敗可能性增加的趨勢(shì)。原因在于漂白治療是通過氧化反應(yīng)將有色大分子物質(zhì)分解成無色的小分子物質(zhì)，治療結(jié)束后，這些物質(zhì)同樣可以通過緩慢的還原反應(yīng)再次形成有色物質(zhì)，變色物質(zhì)越多越不易清除，導(dǎo)致漂白治療失敗。

牙外傷患者大多為青少年，我們將牙外傷后進(jìn)行漂白治療的時(shí)間比較，顯示漂白時(shí)間越早，漂白治療后失敗的機(jī)率似有增加，但是并沒有顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示我們，早期進(jìn)行漂白治療，其效果可能不穩(wěn)定。而完成2年隨訪的失敗患者中，牙齒變色時(shí)間在6個(gè)月之內(nèi)的5個(gè)患者，平均年齡僅為12.8歲，與統(tǒng)計(jì)分析中患者年紀(jì)越小，2年內(nèi)漂白治療失敗可能性越高的結(jié)果吻合。

關(guān)于漂白治療時(shí)，酸蝕髓腔是否能提高漂白治療的效果，目前仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，酸蝕髓腔能夠去除髓腔內(nèi)的玷污層及污染物，增加漂白劑的滲透性，有利于漂白效果的提升。但也有研究認(rèn)為，酸蝕髓腔并不能提高漂白的效果，而且，開放的牙本質(zhì)小管，會(huì)增加漂白劑滲漏的可能性，進(jìn)而增加牙頸部吸收的風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究的結(jié)果顯示，酸蝕或不酸蝕髓腔，對(duì)髓腔內(nèi)漂白治療的效果穩(wěn)定性無明顯作用。

綜上，對(duì)于因牙外傷導(dǎo)致的牙齒變色行髓腔內(nèi)漂白治療后，其效果的穩(wěn)定性與患者治療時(shí)的年齡顯著相關(guān)，年齡越小的患者，漂白治療的穩(wěn)定性越差。治療前牙齒顏色越暗，漂白治療的穩(wěn)定性越差；結(jié)果還提示，在臨床上，對(duì)于外傷導(dǎo)致牙齒變色的年輕患者（30歲以下），在規(guī)范化牙外傷序列治療完成后，至少需觀察6～12個(gè)月后行髓腔內(nèi)漂白治療，有利于漂白效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此，需要通過更大樣本量，更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的的臨床研究，從而為外傷性牙齒變色的髓腔內(nèi)漂白治療提供更好的臨床依據(jù)。