劉梅娟，周玉霞，郭宏

（1.河南省榮軍醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.開封市傳染病醫(yī)院藥械科，河南 開封 475001）

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌侵入胸膜腔導(dǎo)致胸膜組織炎癥、胸膜腔內(nèi)液體增多的一種病癥，其起病方式多為急性或亞急性[1,2]。目前認(rèn)為，結(jié)核分枝桿菌侵犯引起機(jī)體免疫反應(yīng)是胸膜炎發(fā)生的主要病理機(jī)制，而細(xì)胞因子刺激胸膜血管新生、上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化是病情進(jìn)展至胸膜肥厚、胸腔黏連的重要過程[3]。抑瘤素-M（OSM）是白細(xì)胞介素-6蛋白家族成員，具有促進(jìn)血管生成、調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞增生的作用[4]。轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）是纖維化過程中的關(guān)鍵效應(yīng)因子,在纖維化疾病中可見表達(dá)的明顯升高[5]。干擾素-γ（IFN-γ）是一種分泌蛋白，具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用[6,7]。目前對于治療前后指標(biāo)變化及這種變化與預(yù)后的關(guān)系仍較少有研究報(bào)道，為此，本研究分析結(jié)核性胸膜炎治療前后血清或胸腔積液中OSM、TGF-β1、IFN-γ差異，并探討治療前及治療前后差值對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月-2020年7月本院收治的65例結(jié)核性胸膜炎患者納入病例組。結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)下述⑴、⑵、⑶和（或）⑷可確診，⑴有結(jié)核中毒癥狀，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、咳嗽、咯痰、盜汗、胸悶、氣短、胸痛等；⑵影像學(xué)檢查提示存在胸腔積液；⑶胸腔積液穿刺后行生化檢查，根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)診斷為滲出積液，胸水腺苷酸脫氨酶升高；⑷胸腔鏡檢查可見胸膜充血、滲出，纖維沉著、黏連，胸膜增厚；活檢可見結(jié)合增殖樣改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎重要器官器質(zhì)性病變；合并其他肺外結(jié)核；半年內(nèi)接受免疫增強(qiáng)或免疫抑制劑治療者；臨床資料不完整患者。對照組為50例與病例組性別、年齡配對的健康體檢者，對照組均進(jìn)行詳細(xì)體格檢查。

1.2 方法 病例組治療方法：⑴常規(guī)抗結(jié)核治療：采用四聯(lián)抗結(jié)核方案治療，藥物主要包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。⑵輔助治療：每隔3d抽取胸腔積液，每次抽出胸腔積液后將3mg地塞米松注入胸腔內(nèi)，直至抽不出積液為止。

樣本采集：對照組于查體當(dāng)日采集外周靜脈血，患者于入院后及治療3、6、9d時(shí)采集外周靜脈血及胸腔積液，胸腔積液標(biāo)本為常規(guī)胸腔穿刺術(shù)抽取后留取的標(biāo)本，以3000r/min離心10min，取血清及胸腔積液上清備用。

檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清及胸腔積液中OSM、TGF-β1及IFN-γ水平，其中OSM試劑盒購自上海廣瑞生物科技有限公司；TGF-β1及IFN-γ試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。預(yù)后收集：觀察患者治療1個(gè)月胸水吸收情況及胸膜黏連、肥厚情況，采用胸腔彩超進(jìn)行觀察，以胸水厚度<5mm認(rèn)為胸水吸收，否則考慮為胸水吸收欠佳；以胸膜厚度>3mm考慮存在胸膜肥厚、黏連，胸水吸收良好且未見明顯胸膜肥厚視為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)度量方差檢驗(yàn)，繪制ROC曲線評價(jià)診斷價(jià)值，P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組及對照組血清及胸腔積液OSM、TGFβ1及IFN-γ水平比較 病例組患者血清OSM、TGF-β1及IFN-γ水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 病例組及對照組血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平（）

表1 病例組及對照組血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平（）

組別例數(shù)OSM（pg/mg）血清TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L） OSM（pg/mg）胸腔積液TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L）病例組對照組t值P值65 50 28.36±5.86 10.14±2.74 20.328<0.001 38.35±7.88 8.88±3.01 25.055<0.001 37.87±10.12 10.74±2.63 18.466<0.001 48.21±12.41 110.82±22.71 116.19±33.96// /// /// /

2.2 病例組患者治療前后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化 病例組患者治療后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平均顯著低于治療前（P<0.05）。見表2。

表2 病例組患者治療前后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化（）

表2 病例組患者治療前后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化（）

組別例數(shù)OSM（pg/mg）血清TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L） OSM（pg/mg）胸腔積液TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L）治療前治療3d治療6d治療9d 65 65 65 65 28.36±5.86 26.17±6.23 23.72±5.27 15.98±5.96 38.35±7.88 35.87±8.01 30.50±7.12 26.76±5.96 37.87±10.12 35.12±9.52 30.65±8.41 23.64±8.12 48.21±12.41 43.72±9.63 38.17±8.56 31.94±6.93 110.82±22.71 105.97±20.61 94.56±20.74 82.26±18.56 116.19±33.96 110.69±29.63 99.39±20.71 87.30±22.12

2.3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化情況 治療1個(gè)月后復(fù)查,胸腔積液完全吸收者48例（73.85%），均未見明顯胸膜肥厚。經(jīng)比較，預(yù)后良好組患者治療前及治療3、6、9d時(shí)血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平均顯著低于預(yù)后欠佳組（P<0.05）。見表3。

表3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化（）

表3 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ水平變化（）

組別 時(shí)間點(diǎn)OSM（pg/mg）血清TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L） OSM（pg/mg）胸腔積液TGF-β1（μg/L）IFN-γ（ng/L）預(yù)后良好組(n=48)預(yù)后欠佳組(n=17)治療前治療3d治療6d治療9d治療前治療3d治療6d治療9d 25.16±5.74 23.14±4.98 21.45±5.24 10.27±6.38 37.41±8.52 34.71±9.56 30.12±10.27 32.17±7.41 33.27±10.28 30.71±8.56 25.66±6.93 20.78±5.89 52.71±11.11 50.45±12.78 44.17±9.63 43.63±8.59 33.52±8.41 30.22±10.27 26.93±9.63 18.11±7.48 50.14±10.22 48.96±12.74 41.17±10.22 39.25±9.63 44.17±10.17 38.52±9.63 32.12±8.52 25.44±6.96 59.63±9.63 58.41±10.24 55.27±10.17 50.33±6.39 98.63±22.74 90.12±19.63 78.41±19.55 65.28±15.27 145.24±40.12 150.71±44.17 140.17±33.96 130.27±27.14 103.25±29.63 98.25±29.63 85.14±22.01 70.15±20.18 152.74±41.12 145.82±42.15 139.66±33.96 135.71±40.22

2.4 入院時(shí)血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析 入院時(shí)血清OSM、TGF-β1、IFN-γ及 胸 腔 積 液OSM、TGF-β1及IFN-γ預(yù)測預(yù)后的曲線下面積分別為0.784、0.735、0.634、0.875、0.862、0.797。見圖1、表4。2.5治療后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ差值對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析 計(jì)算治療9d后患者血清及胸腔積液各指標(biāo)的差值(治療前后差值=治療前數(shù)值-治療后數(shù)值),治療后血清OSM、TGF-β1、IFN-γ及胸腔積液OSM、TGF-β1、IFN-γ差值預(yù)測預(yù)后的曲線下面積分別為0.834、0.819、0.665、0.885、0.864、0.830。見圖2、表5。

表4 入院時(shí)血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

表5 治療后血清OSM、TGF-β1、IFN-γ及胸腔積液OSM、TGF-β1、IFN-γ差值對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 入院時(shí)血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

圖2 治療后血清OSM、TGF-β1、IFN-γ及胸腔積液OSM、TGF-β1、IFN-γ差值對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示與健康成年人比較,結(jié)核性胸膜炎患者血清OSM、TGF-β1及IFN-γ均顯著升高,證實(shí)結(jié)核性胸膜炎患者存在這些細(xì)胞因子的亢進(jìn)，這一結(jié)果與既往研究結(jié)果類似[8,9]。目前認(rèn)為，結(jié)核性胸膜炎本質(zhì)為淋巴細(xì)胞性胸腔積液,其中含有大量細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子參與胸膜纖維化的形成[10]。OSM可刺激急性期反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，另外也可促進(jìn)血管生成、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，推測其可能可通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖過程影響結(jié)核性胸膜炎的發(fā)展及進(jìn)展；既往也有研究表明，結(jié)核性胸膜炎患者可出現(xiàn)大量OSM的形成,其可在肺部與炎癥介質(zhì)集合，引起基質(zhì)降解[11]。TGF-β1具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖分化、刺激胞外基質(zhì)分泌、抑制機(jī)體免疫反應(yīng)的作用,研究報(bào)道在肺部，肺泡巨噬細(xì)胞、結(jié)核性肉芽腫上皮細(xì)胞均可分泌TGF-β1,刺激TGF-β1分泌增加即可構(gòu)建肺纖維化動物模型，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)論[12]。IFN-γ是1型輔助T淋巴細(xì)胞亞群特征性細(xì)胞因子,可活化細(xì)胞毒性T細(xì)胞，增加機(jī)體清除病菌的能力，本研究中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者血清及胸腔積液內(nèi)可存在IFN-γ表達(dá)明顯增加,推測結(jié)核病存在局部免疫功能的增強(qiáng)，其表達(dá)量的升高可明確結(jié)核病的發(fā)生，與既往研究結(jié)果相符[13]。

研究報(bào)道部分結(jié)核性胸膜炎患者治療后可出現(xiàn)胸液包裹、胸膜肥厚、黏連等情況，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)胸廓變形或結(jié)核性膿胸[14]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較,治療后結(jié)核性胸膜炎患者血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ等因子水平均顯著降低,提示血清、胸腔積液OSM、TGF-β1及IFNγ等因子的降低可能可一定程度反映治療效果，這一結(jié)果或許可為病情評估及治療效果評估提供一定參考。

目前臨床對于標(biāo)記物檢測時(shí)間點(diǎn)及檢測樣本的比較仍報(bào)道較少,本研究結(jié)果顯示入院時(shí)及治療9d后各指標(biāo)變化差值預(yù)測預(yù)后的曲線下面積均大于0.6，有一定預(yù)測價(jià)值。從獲取資料的時(shí)間點(diǎn)來看，治療前后差值變化預(yù)測的價(jià)值略高，在臨床上采用治療前后差值或可更好的反映治療效果，分析其原因可能為盡管基線水平可一定程度反映入院時(shí)患者嚴(yán)重程度,但不同患者對藥物治療反應(yīng)性有異質(zhì)性，基線資料難以反映這一變化；而治療前后差值可一定程度明確這種變化,可能更能反映治療效果及預(yù)后。從標(biāo)本獲取來源來看，本研究中胸腔積液各指標(biāo)曲線下面積均顯著高于血清指標(biāo)，提示胸腔積液有更高的預(yù)測價(jià)值,分析其原因可能為胸腔積液是炎性滲出液體,胸腔積液中細(xì)胞因子指標(biāo)可直接反映病灶嚴(yán)重程度,相比于血清預(yù)測價(jià)值更高[15]。從指標(biāo)上來分析，本研究中血清及胸腔積液OSM、TGF-β1預(yù)測預(yù)后的曲線下面積均顯著高于IFN-γ，分析其原因可能為IFN-γ為免疫細(xì)胞因子，其受其他因素影響較多有關(guān)。

綜上，結(jié)核性胸膜炎患者治療后血清及胸腔積液OSM、TGF-β1及IFN-γ等因子水平均顯著降低，各指標(biāo)基線值及治療前后差值均可一定程度預(yù)測患者預(yù)后，有一定應(yīng)用價(jià)值。