萬嫣敏，顧鶯，范詠，胡靜，徐培紅，陳宏，吳敏，馬麗麗，吳穎

外科手術(shù)作為一種應(yīng)激源可以使患者感到恐懼和緊張，產(chǎn)生焦慮情緒，進而引起心率增快、血壓升高、出汗等臨床表現(xiàn)，影響患者的手術(shù)和康復(fù)[1]。焦慮水平高的兒童在手術(shù)后表現(xiàn)出負面行為的風險更高[2-3]。學齡期兒童身心發(fā)育尚未成熟，手術(shù)室陌生環(huán)境和手術(shù)相關(guān)麻醉容易加重患兒的應(yīng)激反應(yīng)[4]。麻醉誘導(dǎo)是學齡期兒童手術(shù)的壓力之一[5]，在麻醉誘導(dǎo)過程中，超過40%的患兒表現(xiàn)出痛苦、焦慮的情緒，約17%的患兒嘗試逃跑、口頭抗議、哭鬧、尖叫、害怕或恐懼，而超過30%的患兒拒絕麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導(dǎo)[1，5]。為緩解學齡期手術(shù)患兒焦慮等不良情緒，學者進行了相關(guān)研究，如王靖燕等[4]將同伴手術(shù)室經(jīng)歷教育應(yīng)用于學齡期腹腔鏡手術(shù)患兒圍術(shù)期護理時能降低患兒的焦慮和抑郁評分；申雅文[6]對學齡期患兒給予心理、認知、情緒多元化的干預(yù)形式后能緩解患兒的焦慮情緒。父母陪伴麻醉誘導(dǎo)(Parental Presence during Induction of Anesthesia，PPIA)是指通過父母在麻醉誘導(dǎo)階段的陪伴和安慰減輕患兒的焦慮和痛苦、增加患兒的依從性[7]。英國和愛爾蘭麻醉師協(xié)會《2017年麻醉同意書》指南中提出麻醉誘導(dǎo)階段父母需陪伴在患兒身邊[8]。研究顯示，PPIA可以緩解患兒及家屬圍術(shù)期的緊張心理，對于麻醉和手術(shù)的順利進行十分有利，能更好地加快患兒術(shù)后康復(fù)[9-11]。但也有國外一些學者認為PPIA對于降低學齡期患兒的焦慮情緒沒有作用，反而會增加患兒的焦慮[12-13]。由于PPIA在學齡期手術(shù)患兒中的作用尚存在一定的分歧，故本研究團隊將PPIA應(yīng)用于學齡期手術(shù)患兒，以探討其影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已通過本院倫理委員會批準。納入標準：①第一次手術(shù)的6～12歲學齡期兒童；②麻醉方式為擇期全麻手術(shù)，且安排為首臺手術(shù)；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患兒；④患兒及家屬自愿參與該項目并簽訂知情同意書。排除標準：患兒或家屬有明顯的智力低下或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2019年10～11月我院大外科收治的76例擇期手術(shù)患兒，采用隨機數(shù)字表法分成干預(yù)組和對照組各38例，兩組患兒性別、年齡、手術(shù)分級、ASA分級及家屬角色、年齡和學歷方面比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組術(shù)前1 d常規(guī)由巡回護士行術(shù)前訪視，由責任護士進行健康教育，告知患兒及家屬手術(shù)前后的注意事項，包括手術(shù)前禁食禁水時間、手術(shù)后進食時間及注意事項、手術(shù)后各類導(dǎo)管的護理要點、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施等。

1.2.1.1對照組 手術(shù)當天由責任護士陪同接患兒的手術(shù)轉(zhuǎn)運床進入手術(shù)室，責任護士與手術(shù)室護士做好交接班后返回病房，家屬等在手術(shù)室外。由麻醉師將面罩戴在患兒面部，面罩另一端連接的是麻醉劑。待患兒安睡后由手術(shù)室護士進行靜脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)完成。

1.2.1.2干預(yù)組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，責任護士在術(shù)前健康教育中告知父母陪伴麻醉誘導(dǎo)的注意事項，手術(shù)日患兒由責任護士及家屬陪同送入手術(shù)室，在志愿者引導(dǎo)下家屬參與麻醉誘導(dǎo)后出手術(shù)室。具體如下：①由護理外科黨支部從外科黨員護士中招募手術(shù)室志愿者23人，由手術(shù)室護士長及帶教老師完成手術(shù)室消毒隔離等相關(guān)培訓。由大外科護士長彈性排班，周一至周五每天安排2人，如第2天PPIA僅1臺，則減少1人。每位志愿者工作時間為8:00至干預(yù)組患兒麻醉誘導(dǎo)結(jié)束，送家屬離開手術(shù)室為止。志愿工作結(jié)束返回原科室上班。②責任護士于術(shù)前1 d通知患兒的主治醫(yī)生及手術(shù)室護士，并告知患兒及家屬PPIA注意事項，發(fā)放注意事項宣傳頁。注意事項包括1例患兒只能由1位家屬陪同進入麻醉誘導(dǎo)室；家屬由手術(shù)室志愿者引導(dǎo)自員工通道進入更衣室，在志愿者的指導(dǎo)下穿戴指定的隔離衣，并戴好口罩、帽子及鞋套；期間家屬聽從手術(shù)室志愿者的安排，勿隨意走動。③手術(shù)日患兒由病房責任護士和家屬共同陪同至手術(shù)室，責任護士與手術(shù)室護士做好交班后返回病房，志愿者指導(dǎo)患兒家屬穿戴衣服及口罩等，并帶患兒家屬陪同患兒進入麻醉誘導(dǎo)室，患兒在家屬的陪伴下由家屬為其戴上面罩，面罩另一端連接的是麻醉劑，患兒安睡后手術(shù)室護士給予靜脈穿刺，麻醉誘導(dǎo)完畢，家屬離開麻醉誘導(dǎo)室，患兒進入手術(shù)室手術(shù)。

1.2.2評價方法

1.2.2.1患兒心率及血壓 手術(shù)前1 d由責任護士在患兒安靜狀態(tài)下測量其心率和血壓，麻醉誘導(dǎo)后由手術(shù)室護士給患兒測量心率和血壓，參與該項目的護士均經(jīng)過研究團隊的統(tǒng)一培訓，血壓計均采用同一品牌和相同規(guī)格。

1.2.2.2患兒的焦慮狀況 使用中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表(the Chinese version of the Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，Cm-YPAS)，分別在手術(shù)當日于病房內(nèi)(T1)、去手術(shù)室路上(T2)、進入誘導(dǎo)室(T3)及麻醉誘導(dǎo)前(T4)測量患兒的焦慮狀況。T1、T2由責任護士完成測量，T3、T4由手術(shù)室護士完成測量。Cm-YPAS量表共包含5個部分22個項目，即活動(4個項目)、發(fā)聲(6個項目)、情緒表達(4個項目)、明顯的警覺狀態(tài)(4個項目)、對父母的依賴(4個項目)。項目賦1～4分或1～6分，各部分實際分數(shù)為(各部分項目得分數(shù)÷項目數(shù))×(100÷部分數(shù))。由于有父母的陪伴，兩組T1分值由5部分組成，總分23.33～100分；其余3個時刻(T2～T4)分值由4部分組成，總分22.92～100分。各部分實際分數(shù)的總和即為總分，分數(shù)越高表明患兒的焦慮程度越高，量表有較高的信效度[14]。該量表采用觀察法評定，1次評定可在1 min內(nèi)完成，是評估兒童術(shù)前焦慮水平的特異工具[15]。

1.2.2.3患兒麻醉誘導(dǎo)的效果 由麻醉師對患兒的麻醉誘導(dǎo)效果按照2個等級進行評估。①誘導(dǎo)順利：無屏氣(呼吸暫停持續(xù)時間≤5 s)、無抽泣(≤5次/min)、呼吸道分泌物少(頭側(cè)偏時分泌物少，不流出口腔并伴有痰鳴音)。②誘導(dǎo)不順利：屏氣(呼吸暫停持續(xù)時間>5 s)、有明顯抽泣(>5次/min)、呼吸道分泌物明顯(頭側(cè)偏時可見分泌物流出口腔)。

1.2.2.4家屬對此次手術(shù)的滿意度 使用我院自制患兒家屬滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計與手術(shù)室工作有關(guān)的3個條目評分，包含：您對手術(shù)及麻醉的知情同意是否滿意；您是否感覺孩子得到了很好的照顧；醫(yī)護人員在制定照護計劃時，是否把您作為重要的一員。各條目滿分5分，≥4.65分為達標。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前1 d安靜狀態(tài)與麻醉誘導(dǎo)后心率及血壓比較 見表2。

表2 兩組術(shù)前1 d安靜狀態(tài)與麻醉誘導(dǎo)后心率及血壓比較

2.2兩組不同時間焦慮評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間焦慮評分比較

2.3兩組麻醉誘導(dǎo)效果比較 對照組誘導(dǎo)順利35例，干預(yù)組37例，兩組比較，χ2=0.264，P=0.607。

2.4兩組家屬對手術(shù)的滿意度比較 對照組評分(4.72±0.05)分，干預(yù)組(4.87±0.09)分，兩組比較，t=8.981，P=0.000。

3 討論

手術(shù)焦慮是患兒醫(yī)療恐懼的重要方面，患兒會因為即將發(fā)生的手術(shù)、疼痛和其他不良后果而產(chǎn)生緊張、躁動、恐懼等焦慮情感，影響麻醉和手術(shù)的效果[16]。心理上的焦慮狀態(tài)易造成患兒交感神經(jīng)興奮，進而使其生理狀態(tài)發(fā)生變化，如心率加快、血壓升高、氣道擴張、外周血管收縮等，這不利于患兒術(shù)中麻醉狀態(tài)的維持，進而影響手術(shù)質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d心率、血壓，以及T1焦慮評分無差異；而麻醉誘導(dǎo)后對照組患兒的心率和血壓較之前明顯升高，說明與父母分離后患兒因?qū)δ吧h(huán)境的不安、對手術(shù)的恐懼以及對醫(yī)護人員的心理抗拒，給患兒帶來較大的情緒波動[18]，導(dǎo)致患兒警覺性提高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強，致兒茶酚胺分泌增加，從而使患兒血壓升高，心率隨之加快[11]。從時間維度上看，越臨近麻醉誘導(dǎo)階段，患兒的焦慮評分越高，說明越臨近麻醉誘導(dǎo)，患兒內(nèi)心越恐懼。因為學齡期兒童正處于自我意識和人格發(fā)展的重要階段，心理發(fā)育尚未成熟，手術(shù)作為一種應(yīng)激刺激源對其產(chǎn)生強烈的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)[19-20]，這與患兒在麻醉誘導(dǎo)室內(nèi)在有家屬陪伴，避免患兒與父母分離時的恐懼，患兒能較快適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，減輕了手術(shù)前的心理壓力和焦慮情緒有關(guān)[11，21]。干預(yù)組實施PPIA，有助于減輕患兒的抵觸、恐懼心理，提高患兒的依從性與配合度，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)過程更加平穩(wěn)順利，從而保障了麻醉誘導(dǎo)過程的醫(yī)療安全。本研究兩組麻醉誘導(dǎo)效果無顯著差異，干預(yù)組麻醉誘導(dǎo)順利的例數(shù)相對優(yōu)于對照組，PPIA對麻醉誘導(dǎo)效果的影響可能需要擴大樣本量進一步研究?；純嚎摁[、反抗、尖叫等行為可以影響其家屬的情緒。干預(yù)組患兒在父母的陪伴下，順利進入麻醉狀態(tài)，其家屬會感到放心，可減輕父母的焦慮心情[21]；同時，家屬在參與患兒麻醉誘導(dǎo)的過程中感受到人文關(guān)懷，對醫(yī)療服務(wù)滿意度有極大提高。

4 小結(jié)

本研究顯示，PPIA能夠緩解學齡期患兒的焦慮情緒，提高家屬就醫(yī)滿意度。但由于研究條件有限，本研究僅納入首臺手術(shù)的患兒，樣本量較小，研究結(jié)果存在一定的局限性。同時單純的PPIA的作用有限，后期本研究團隊計劃將PPIA聯(lián)合卡通片、游戲或音樂等降低患兒術(shù)前的焦慮情緒和分離恐懼。