李曙光，趙敏，張秀英，趙琦，蔣紅

給藥錯(cuò)誤指醫(yī)囑正確而患者接受的藥物出現(xiàn)偏差[1]。有研究指出，護(hù)士40%的時(shí)間是在從事給藥工作，而53%的給藥錯(cuò)誤發(fā)生于護(hù)士給藥階段[2]。2017年WHO啟動(dòng)了第3個(gè)全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全，并呼吁在未來(lái)5年內(nèi)將藥物相關(guān)錯(cuò)誤發(fā)生率減少50%，以確?；颊甙踩玔3]。關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association Rules)作為一種常見(jiàn)的數(shù)據(jù)挖掘方法，以數(shù)據(jù)中項(xiàng)或項(xiàng)組合協(xié)同出現(xiàn)的頻率為基礎(chǔ)，可發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中各種屬性及屬性組合之間可能存在的聯(lián)系或隱含的關(guān)聯(lián)[4]，在各個(gè)行業(yè)已廣泛應(yīng)用。給藥錯(cuò)誤發(fā)生因素復(fù)雜，可發(fā)生在給藥過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)，本研究采用關(guān)聯(lián)規(guī)則法對(duì)臨床給藥錯(cuò)誤進(jìn)行挖掘，最大可能地獲取護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素，為預(yù)防給藥錯(cuò)誤的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 回顧性收集上海市3所三甲綜合性醫(yī)院2016年1月至2020年10月上報(bào)的用藥差錯(cuò)事件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①給藥錯(cuò)誤事件已通過(guò)醫(yī)院不安全事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)并存檔；②數(shù)據(jù)完整，包含主要收集的內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：有缺項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤的報(bào)告。根據(jù)文獻(xiàn)回顧及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于給藥錯(cuò)誤事件的上報(bào)內(nèi)容，整合分析后，確定主要收集以下內(nèi)容：①護(hù)士一般資料，包括性別、部門(mén)、職稱(chēng)、工作年限、學(xué)歷、發(fā)生時(shí)間；②給藥途徑；③錯(cuò)誤類(lèi)型；④錯(cuò)誤項(xiàng)目；⑤錯(cuò)誤原因(與工作狀態(tài)/流程設(shè)計(jì)因素相關(guān)、與員工個(gè)人因素相關(guān)、與器材設(shè)備(藥品)因素相關(guān)、與溝通相關(guān)因素、與患者生理及行為因素相關(guān))；⑥使用手持設(shè)備(Personal Digital Assistant，PDA)情況；⑦事情經(jīng)過(guò)。

1.2數(shù)據(jù)挖掘方法 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association Rules)的Apriori算法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。關(guān)聯(lián)規(guī)則是展現(xiàn)項(xiàng)集(item set)間關(guān)聯(lián)(association)與相關(guān)性(correlation)的規(guī)則，其表達(dá)式為X→Y，其中X為前項(xiàng)，Y為后項(xiàng)，X和Y是不相交的項(xiàng)集。項(xiàng)集是包含0個(gè)或多個(gè)項(xiàng)的集合。關(guān)聯(lián)規(guī)則的強(qiáng)度用支持度(support)和置信度(confidence)來(lái)度量。支持度(support)表示X和Y同時(shí)出現(xiàn)的概率，反映該規(guī)則的重要性。支持度低的規(guī)則可能是偶然出現(xiàn)，多半無(wú)意義；支持度越高，關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要。置信度(confidence)表示X出現(xiàn)后，Y也出現(xiàn)的概率，反映該規(guī)則的可信程度。Apriori算法是關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的經(jīng)典算法，通過(guò)多次對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)所有的頻繁項(xiàng)集(滿(mǎn)足一定最小支持度的項(xiàng)集)，并根據(jù)頻繁項(xiàng)集生成強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。頻繁項(xiàng)集中滿(mǎn)足一定最小置信度的規(guī)則稱(chēng)為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則中，有些有效有些無(wú)效，通常用提升度(lift)來(lái)判斷。它表示關(guān)聯(lián)規(guī)則的可信度與期望可信度之比，反映X對(duì)Y的影響程度。如果作用度>1，表示這條規(guī)則是有效的強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為50%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升度>1的條件為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，利用SPSS Modeler18.2軟件應(yīng)用Apriori算法進(jìn)行給藥錯(cuò)誤關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1給藥錯(cuò)誤資料分析 本研究共納入136起給藥錯(cuò)誤事件，其中發(fā)生在內(nèi)科66起(48.5%)，外科62起(45.6%)，急診室8起(5.9%)。發(fā)生給藥錯(cuò)誤當(dāng)事人均為女性，責(zé)任人工作年限：≤1年57起(41.9%)，1～3年19起(14.0%)，3～5年14起(10.3%)，5～10年33起(24.3%)，>10年13起(9.6%)。責(zé)任人職稱(chēng)：護(hù)生7起(5.1%)，護(hù)士81起(59.6%)，護(hù)師44起(32.4%)，主管護(hù)師4起(2.9%)。責(zé)任人學(xué)歷：大專(zhuān)132起(97.1%)，本科3起(2.2%)，碩士1起(0.7%)。給藥錯(cuò)誤基本特征，見(jiàn)表1。

表1 給藥錯(cuò)誤基本特征

2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 基于擬定的篩選標(biāo)準(zhǔn)共得出706條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)并參考護(hù)理專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)規(guī)則的臨床實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)與篩選，最終得到12條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表2。規(guī)則1～3，揭示了未用PDA的關(guān)聯(lián)因素，主要特征為：工作年限≤1年的護(hù)士、6:00～8:00、錯(cuò)誤類(lèi)型=藥物錯(cuò)誤、給藥途徑=靜脈給藥。規(guī)則4主要特征為：16:00～18:00、外科，在此規(guī)則下未依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作的概率為100%。規(guī)則5～8，揭示了未依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程的關(guān)聯(lián)因素，主要特征為：工作年限≤1年的護(hù)士、發(fā)生口服給藥錯(cuò)誤占總數(shù)的11.029%、劑量錯(cuò)誤占總數(shù)的15.441%、患者錯(cuò)誤占總數(shù)的20.588%。規(guī)則9～10，揭示了人員疏忽的關(guān)聯(lián)因素，主要特征為：10:00～12:00、大專(zhuān)學(xué)歷、發(fā)生口服給藥錯(cuò)誤及劑量錯(cuò)誤占總數(shù)的10.294%。規(guī)則11～12主要特征為：內(nèi)科、工作5～10年的護(hù)師、給藥途徑=靜脈給藥，發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因是人員疏忽。

表2 給藥錯(cuò)誤關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

3.1注重各階段護(hù)士培訓(xùn)，降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)

3.1.1低年資、低職稱(chēng)護(hù)士 本研究中規(guī)則5～8及特征顯示，年資低、職稱(chēng)低的護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率高。有研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士總體差錯(cuò)率和差錯(cuò)嚴(yán)重程度較高[5-6]，主要原因是新入職護(hù)士缺乏足夠的藥理學(xué)知識(shí)，對(duì)藥物或給藥設(shè)備缺乏知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)?；煜幤访Q(chēng)或選擇不當(dāng)[7]。新護(hù)士雖然已完成崗前培訓(xùn)，但由于入職培訓(xùn)時(shí)間集中，知識(shí)量大，缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[8-9]，知識(shí)以被動(dòng)接受為主[10]，培訓(xùn)效果并不理想。同時(shí)，因他們對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，護(hù)理操作不熟練，及未養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，有時(shí)為盡快完成護(hù)理工作而忽視操作流程和規(guī)范，導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤發(fā)生。因此，培訓(xùn)前應(yīng)對(duì)新護(hù)士的能力、需求進(jìn)行評(píng)估，培訓(xùn)時(shí)以給藥指南為基礎(chǔ)，護(hù)理實(shí)踐與循證培訓(xùn)相結(jié)合，將考核貫穿于日常工作中，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。同時(shí)因其對(duì)安全隱患缺乏敏感性和預(yù)見(jiàn)性，應(yīng)提供特殊、高危藥物相關(guān)知識(shí)及不良反應(yīng)、給藥裝置的操作方法及故障應(yīng)對(duì)方法等培訓(xùn)，采用臨床案例分析培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及慎獨(dú)精神。趙春梅等[11]將危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練引入新入職護(hù)士培訓(xùn)中，不僅提高了他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，還降低了護(hù)理不安全事件發(fā)生率。

3.1.2高年資護(hù)士 規(guī)則11～12揭示了在內(nèi)科、工作5～10年的護(hù)師、因個(gè)人疏忽容易發(fā)生靜脈給藥錯(cuò)誤，本研究基本特征也顯示5～10年的護(hù)士給藥錯(cuò)誤所占比例較大，達(dá)24.3%。國(guó)外研究顯示，經(jīng)驗(yàn)與給藥錯(cuò)誤之間呈正相關(guān)，經(jīng)驗(yàn)越豐富，非嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤事件報(bào)告越多[5]，與本研究結(jié)果一致。作為高年資護(hù)士，知識(shí)技能和工作經(jīng)驗(yàn)都比較豐富，但差錯(cuò)仍占很大比例，最主要原因?yàn)樵诠ぷ髦腥狈Π踩庾R(shí)、經(jīng)驗(yàn)主義、定式心理、反向核對(duì)流于形式等。而且護(hù)理管理者對(duì)高年資護(hù)士信任多監(jiān)管少，相應(yīng)的培訓(xùn)也減少，高年資護(hù)士還兼任臨床帶教老師或參與部分病房管理工作，致角色超載，工作節(jié)奏易被打亂而發(fā)生差錯(cuò)[12]。因此，高年資護(hù)士的培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)在于新藥知識(shí)的更新，如定期請(qǐng)藥劑科開(kāi)展藥物知識(shí)培訓(xùn)，還可采用自學(xué)、敘事護(hù)理分享、給藥錯(cuò)誤分析、設(shè)置陷阱的操作考核等方式來(lái)提高護(hù)士的勝任力。另外，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)統(tǒng)籌安排工作，使高年資護(hù)士工作有序，減少忙亂，提高效率。

3.2推行人力配置適時(shí)性，緩解高峰時(shí)段壓力 本研究顯示，6:00～12:00、14:00～20:00是給藥錯(cuò)誤的高發(fā)時(shí)間段，占79.4%，以8:00～10:00和16:00～18:00最突出。規(guī)則1～3，揭示在6:00～8:00發(fā)生給藥錯(cuò)誤的原因主要為未用PDA。此時(shí)是人力資源薄弱且工作最繁忙的時(shí)候，護(hù)士因睡眠不足、注意力不集中和疲勞，為了盡快完成工作進(jìn)行交接班，發(fā)放口服藥時(shí)經(jīng)常不攜帶PDA，核對(duì)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，易發(fā)生差錯(cuò)。研究顯示，白班和夜班護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的比率為1∶5[11]，因此，如何減少此類(lèi)情況發(fā)生，需探討不同的策略，如20 min的活動(dòng)(除護(hù)理任務(wù)外)，適量的咖啡因攝入和小睡等，以減輕疲勞，提高夜班時(shí)的注意力。此外，可增加幫班(輔助班)或早早班，緩解夜班護(hù)士的壓力。8:00～10:00是醫(yī)生查房更改醫(yī)囑、患者出入院、患者治療最集中的時(shí)間段，工作量增加容易導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤[13]。因此，合理的人力資源配置和工作流程優(yōu)化尤為重要。責(zé)任制護(hù)理模式下，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好與所護(hù)理床位醫(yī)生的溝通，及時(shí)了解患者病情變化，醫(yī)囑變化趨勢(shì)，及時(shí)處理當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑。針對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的審核與排藥可設(shè)立治療班，做到藥物統(tǒng)一管理，減少責(zé)任護(hù)士的壓力。規(guī)則4揭示了，16:00～18:00、外科，更容易因未依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作而發(fā)生給藥錯(cuò)誤。外科在這個(gè)時(shí)間段主要為：手術(shù)患者回病房、護(hù)士交接班、醫(yī)生夜查房后開(kāi)醫(yī)囑，忙亂且外來(lái)干擾因素多，使護(hù)士的注意力更分散[14]。建議根據(jù)科室具體情況，提前或推遲30 min交接班，增加晚幫班或小夜班護(hù)士人數(shù)等。另外，規(guī)則9～10提示，在10:00～12:00因人員疏忽，在口服給藥時(shí)容易發(fā)生劑量錯(cuò)誤。此時(shí)段是中午交接班、發(fā)口服藥及護(hù)士輪休時(shí)間，此時(shí)段可能因人力減少、核對(duì)、給藥工作被打斷等原因發(fā)生錯(cuò)誤。建議由治療班護(hù)士負(fù)責(zé)白班所有口服藥的發(fā)放，在發(fā)藥時(shí)穿戴帶有發(fā)藥標(biāo)志的衣物或袖標(biāo)，減少人員干擾，最大限度降低差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3完善信息化建設(shè)，保障有效核對(duì) 條形碼給藥系統(tǒng)(Bar Code Medication Administration System，BCMA)、移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA為患者身份識(shí)別提供了便利，護(hù)士在給藥時(shí)使用PDA掃描患者腕部和藥物的條形碼，若藥物和患者不匹配，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)提示信息，不僅提高了患者身份識(shí)別的正確率，而且能有效減少藥物錯(cuò)誤及潛在藥物不良事件的發(fā)生[15]。目前，大部三級(jí)醫(yī)院已引用了護(hù)士工作站和PDA，但在使用過(guò)程中，仍會(huì)出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題、界面設(shè)置不合理等問(wèn)題，導(dǎo)致護(hù)士放棄使用PDA。本研究中未攜帶PDA、手動(dòng)操作和攜帶而未用PDA占35.6%，規(guī)則1～3也揭示了未用PDA的相關(guān)因素，說(shuō)明PDA的操作系統(tǒng)還不能滿(mǎn)足臨床護(hù)理人員便捷操作的需求，還有待更新升級(jí)。信息化技術(shù)的使用為降低風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置了一道安全屏障，還與醫(yī)院投入、設(shè)備維護(hù)、系統(tǒng)設(shè)計(jì)息息相關(guān)。另外，在使用信息化過(guò)程中，規(guī)范使用流程、完善技術(shù)配置、建立審查監(jiān)督機(jī)制，才能起到保障作用。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)對(duì)發(fā)生給藥錯(cuò)誤的相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)未用PDA、未依照標(biāo)準(zhǔn)操作流程、人員疏忽的關(guān)聯(lián)規(guī)則，因此，必須加強(qiáng)正確用藥觀念，注重各階段護(hù)士培訓(xùn)，推行人力資源配置合理性，完善信息化建設(shè)。本研究所采取的關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)挖掘?qū)ο笠蟊容^低，可以不考慮變量間的復(fù)雜關(guān)系，因此，在以后的研究中可以采用多種方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析，通過(guò)協(xié)同應(yīng)用，提高分析研究的可信度及準(zhǔn)確度。