葉曉露，徐靜娟，高雪娟，崔青，吳智水，孫曉英

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年增加，且趨于年輕化，由于醫(yī)療技術的進步，乳腺癌患者生存期延長，5年生存率達82%[1]，因此，其術后康復更加值得關注。術后早期規(guī)律的功能鍛煉可以有效緩解乳腺癌術后患者瘢痕攣縮、促進上肢功能早期恢復，以及減少術后淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。目前針對乳腺癌患者的康復干預手段很多，國內(nèi)有針對性的電話隨訪、基于微信管理平臺的干預、手機康復應用軟件、虛擬現(xiàn)實設備等[4-7]；國外有知識管理智能手機應用程序、帶計步器的智能程序等[8-10]。但目前的干預手段，多集中于術后飲食干預、健康宣教等，無專門用于記錄、管理和監(jiān)督乳腺癌患者術后功能鍛煉的在線程序，患者居家康復鍛煉依從性不高的問題仍然有待解決[11]。無標識人體運動捕捉技術，是通過攝像頭捕捉人體運動的關鍵部位、輪廓外形等，來記錄人體運動軌跡的一項技術[12]。運動捕捉技術與運動分析技術、多媒體技術、網(wǎng)絡技術相結合，已經(jīng)被應用于醫(yī)療康復領域：面向網(wǎng)絡的手指康復訓練與評估系統(tǒng)、借助人體捕捉技術輔助分析膝關節(jié)炎患者運動功能改變、系統(tǒng)測量步態(tài)下肢關節(jié)角度等[13-15]。本研究于2019年8月至2020年8月將無標識運動捕捉技術與乳腺癌術后漸進式康復操結合，設計出一套專門針對乳腺癌術后患者康復功能鍛煉的在線程序，并進行效果評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年8月至2020年8月于蘇州大學附屬第三醫(yī)院乳腺外科手術的患者作為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②行單側手術，術后確診為乳腺癌；③可簡單操作并擁有平板或帶攝像頭的計算機等電子設備；④溝通無障礙，意識清楚；⑤簽署知情同意書。排除標準：①轉(zhuǎn)移性乳腺癌；②上肢或頸部有重大外傷史、手術史及感染史，有嚴重的骨科或風濕性殘疾而影響上肢功能；③并存帕金森等運動障礙性疾病；④并存心、肝、肺、腎功能不全等其他嚴重疾?。虎莶⒋嫒砀腥?、嚴重貧血和惡病質(zhì)等。脫落標準：①病情惡化無法繼續(xù)康復項目；②中途拒絕參與康復項目、聯(lián)絡中斷等無法完成追蹤。共納入72例乳腺癌術后需要進行居家康復的患者。按隨機數(shù)字表法，將納入患者隨機分為觀察組和對照組各36例。觀察組1例患者中途出現(xiàn)不耐受情況而終止治療，退出研究；對照組1例患者選擇別院進行后續(xù)治療，2例患者因覺干預過程繁瑣而拒絕參與研究。共68例完成研究，觀察組35例，對照組33例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1對照組 兩組患者在院內(nèi)的康復訓練相同，于術前對患者進行術前宣教；術后面對面指導患者早期握拳、伸指、活動手腕、前臂屈伸等動作。兩組患者于出院回家后開始康復訓練。在患者出院時，發(fā)放印有早期功能鍛煉操的書面資料，指導患者回家后仍需規(guī)律做操，按照漸進式康復操內(nèi)容要求[16]，每天3次，每次10～15 min；添加患者入微信群，定時發(fā)送功能鍛煉通知?；颊呙扛?周來院隨訪及進行其他綜合治療時，評估傷口恢復以及肩關節(jié)活動度等情況，予以指導督促。

1.2.2觀察組

在常規(guī)護理的基礎上，采用基于運動捕捉技術的在線康復程序以協(xié)助患者居家康復功能鍛煉。

1.2.2.1程序設計的整體思路和框架 應用Python編程語言進行程序開發(fā)，使用JavaScript語言進行后端制作。程序設計核心內(nèi)容分為三部分：①前期通過錄制不同人在不同背景穿不同衣服做乳腺癌術后康復操的上百個視頻，構建訓練參數(shù)化人體模型；②從視頻截幀圖像中捕捉對應幀的患者肢體的變化外形；③將捕捉到的患者動作對應幀與標準化模型作對比，患者整體運動的動作匹配程度最后通過轉(zhuǎn)化為百分制分數(shù)的結果呈現(xiàn)。

1.2.2.2程序使用 患者憑借賬號和密碼即可登錄網(wǎng)頁。進入系統(tǒng)后，拉滾動條選擇術后天數(shù)，即可進入下一界面。點擊示教視頻，患者可跟隨視頻講解的分解動作，學習漸進式乳腺癌術后康復操[16]的內(nèi)容，在結尾處會彈出“是否學會”的選擇按鍵，如點擊“否”則重新學習分解動作視頻，如點擊“是”則進入訓練評分系統(tǒng)；如對康復操的內(nèi)容已較為熟悉可跳過示教視頻直接進入訓練評分系統(tǒng)。進入訓練評分系統(tǒng)后，患者端界面會出現(xiàn)紅虛線人形框，患者需站在紅虛線框指定的位置，頭、頸、軀干均在紅虛線框內(nèi)，站立位置大約距攝像頭1 m?；颊吒S視頻做康復操，攝像頭捕捉患者的動作，在后臺與標準動作進行對比，最后得出分數(shù)?？祻统绦蛘w采用快捷式設計，按屏幕提示進行操作，自動跳轉(zhuǎn)界面。

管理員端界面包括主頁、患者管理、基礎管理、系統(tǒng)管理。患者管理包括患者基礎信息和訓練信息?；A信息包括姓名、年齡、住院號、手術日期、手術類型等；訓練信息包括時間、類型、得分?；颊呙看斡柧毻戤叧绦蜃詣佑嫹?，生成表格，醫(yī)護人員可隨時查看每例患者鍛煉完成的時間點，鍛煉頻率、動作吻合度情況，據(jù)此及時了解患者的鍛煉完成度及康復情況，并給予相應的指導。

1.2.2.3實施乳腺癌術后康復在線程序的管理 患者出院時，將網(wǎng)址鏈接發(fā)送給患者，并將賬號和密碼發(fā)送給患者，指導患者登錄并試用；添加患者于微信群，定時發(fā)送功能鍛煉通知，同時在程序后臺管理中可見患者1周內(nèi)功能鍛煉的次數(shù)及做操分數(shù)(動作吻合度)；針對患者功能鍛煉數(shù)據(jù)情況，對患者進行評估和管理：若患者每天有3次以上鍛煉記錄且做操分數(shù)在80～100分，則對患者進行鼓勵和表揚，繼續(xù)鼓勵患者按時按量完成；若患者每天少于3次，且做操分數(shù)在60～80分，則與患者進行溝通詢問，了解患者居家功能鍛煉是否存在不規(guī)范；若患者每周不足10次，或做操分數(shù)在60分以下，則與患者溝通術后是否存在不良反應，及時了解有無傷口感染、皮瓣下積液等情況并督促其回院隨訪檢查。

1.2.3評價方法 于出院時、出院3個月后進行評價。①乳腺癌術后功能鍛煉依從性量表。該量表由蘆鳳娟[17]編制，共有3個維度，18個條目。3個維度分別為：身體功能鍛煉依從(9條)、術后注意事項(5條)、主動尋求建議(4條)。每個條目使用1～4級的評分：根本做不到，偶爾做得到，基本做得到，完全做得到。計分方法為：18項得分和為總成績，總分越高，患者功能鍛煉的依從性水平越高。量表每個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.86，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度系數(shù)為0.83。②上肢功能評定量表(Disabilities of Arm，Shoulder and Hand Scale，DASH)。該量表由患者自評，主要包括A、B兩個部分，A部分主要用于評估患肢的日常活動受限情況，包括23個條目，每個條目依據(jù)患者完成的難易程度依次分為：無困難、有點困難、有困難但能做到、很困難、完全不能5個等級，依次計1～5分；B部分主要用于評估患者手臂癥狀嚴重程度，包括7個條目，每個條目依據(jù)患者的感受分為：無、輕微、中度、重度、極度5個等級，依次計1～5分。得分越低，表示上肢功能恢復越好。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.930，各條目Cronbach′s α系數(shù)為0.903～0.918[18]。③肩關節(jié)活動度。使用國產(chǎn)通用上肢肩關節(jié)量角器測量患側肩關節(jié)前屈、后伸、外展以及內(nèi)外旋的角度，以患者無任何不適或疼痛為宜。④握力。使用電子握力計(香山EH101型)測量患者握力。根據(jù)患者手掌大小調(diào)節(jié)手柄至合適位置，指導患者上肢下垂，緩慢均勻用力握手柄直至最大力緊握，再緩緩松開。握力計顯示數(shù)字即為最大力時的握力值，以kg為單位。間隔15 min后進行第2次測試，取兩次平均值。

1.2.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組功能鍛煉依從性比較 見表2。

表2 兩組功能鍛煉依從性比較 分，

2.2兩組上肢功能評定得分比較 見表3。

表3 兩組上肢功能評定得分比較 分，

2.3兩組上肢肩關節(jié)活動度比較 見表4。

表4 兩組上肢肩關節(jié)活動度比較

2.4兩組握力比較 見表5。

表5 兩組握力比較

3 討論

常規(guī)居家康復護理不能監(jiān)督患者是否瀏覽觀看相關功能鍛煉的知識和視頻內(nèi)容，是否進行了按時按量的運動，患者實際的使用率不明，患者功能鍛煉的依從性得不到保證。通過運動捕捉技術與乳腺癌術后康復操相結合，設計在線應用程序?；颊咄ㄟ^帶前置攝像頭的平板或計算機登錄網(wǎng)址，在線進行功能鍛煉，無需其他傳感設備。無標識運動捕捉技術區(qū)別于傳統(tǒng)的通過傳感設備而追蹤和記錄人體運動軌跡，直接從圖像序列和視頻截幀中捕捉人體運動肢體的變化情況[20]，對場地和設備的要求降低，減少費用的投入，患者使用成本降低的同時依然保持運動的互動和趣味性。

本研究結果表明，兩組出院3個月功能鍛煉依從性得分均低于出院時，與既往研究[21]一致，但本研究觀察組出院3個月功能鍛煉依從性得分明顯優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明乳腺癌患者術后在院期間，功能鍛煉依從性較高，但隨著時間的推移，雖然將視頻材料發(fā)放于患者，但患者出院后功能鍛煉的依從性逐漸降低，導致患側功能恢復不理想，這與患者出院后無人監(jiān)督提醒、患者術后功能鍛煉興趣不高有關[22]。本程序針對患者術后運動康復而設計，患者登錄后，按提示步驟，選擇相應的術后天數(shù)，即可做相對應的功能鍛煉操，尤其在術后早期，需要循序漸進增加動作時，程序的使用可以保證患者能準確地按術后康復不同階段的要求完成訓練。因程序加入無標識人體運動捕捉技術，既增添了游戲互動元素，又無需其他額外的傳感設備，患者每次做完功能鍛煉操后，有相應動作匹配度得分，增加了患者功能鍛煉操的興趣，此外醫(yī)護人員通過功能鍛煉信息的反饋，依據(jù)患者鍛煉的頻率和準確性及時督促提醒，與對照組比較，明顯提升了患者居家后的功能鍛煉依從性。

術后康復程序的使用加快患者的功能恢復。本研究結果顯示，兩組出院3個月患側上肢癥狀嚴重程度得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明在基于無標識運動捕捉技術的乳腺癌術后康復程序的干預下，觀察組患者在癥狀嚴重程度得分要明顯低于對照組，對于患者患肢的不適癥狀有明顯改善。這與以往的研究[23]一致。乳腺癌患者術后早期規(guī)律的功能鍛煉，對減少患者出現(xiàn)患肢疼痛、麻木、針刺樣、無力、僵硬等感覺有效。另外，本研究兩組患者在肩關節(jié)活動度方面，出院3個月觀察組患者的前屈、外展和內(nèi)旋相對于對照組都有明顯的提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，說明配合乳腺癌術后康復程序的使用，能有效促進乳腺癌患者術后肩關節(jié)活動度的恢復，減少肩關節(jié)活動度受限帶來的不適。在握力方面，觀察組在出院時握力平均值低于對照組，出院3個月后，握力平均值高于對照組，雖然差異不顯著，但也在一定程度上提高了患者握力值。分析原因，這可能與握力使用的主要為前臂和手部的力量，而功能鍛煉對這部分影響較小。

綜上所述，基于無標識運動捕捉技術的康復鍛煉在線程序，能有效提高乳腺癌患者上肢功能鍛煉的依從性，改善患者術后常出現(xiàn)的患側上肢疼痛、麻木、無力、僵硬以及針刺樣感覺等癥狀，加快促進了患者術后前屈、外展、內(nèi)旋等肩關節(jié)活動度的恢復。本研究由于時間、人力和資源等有限因素，選取樣本僅為1所三甲醫(yī)院的患者，望下一步可以開展多中心大樣本的研究。