王子堯

(淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，淮安 223100)

為凈化醫(yī)藥市場(chǎng)、減少中間差價(jià)、降低藥品價(jià)格、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一[1]，2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，明確了國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作的總體思路，確定了北京、天津、上海等11個(gè)城市為帶量采購(gòu)試點(diǎn)城市[2]。2019年9月30日，國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門發(fā)布了《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》，進(jìn)一步擴(kuò)大了國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)區(qū)域范圍[3]，擴(kuò)圍區(qū)域于2020年1月1日正式落實(shí)并執(zhí)行第一批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 計(jì)劃(plan)

1.1.1現(xiàn)狀調(diào)查

2020年1月1日前，為更好地執(zhí)行第一批集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果，本院已完成工作如下：① 宣傳與培訓(xùn)，包括在科主任會(huì)議上宣傳和解讀相關(guān)政策、全體醫(yī)生會(huì)議上宣傳和培訓(xùn)、藥劑科內(nèi)部培訓(xùn)、醫(yī)院網(wǎng)站宣傳、發(fā)放宣傳彩頁(yè)、門診和住院大廳展架宣傳[4]。② 院內(nèi)成立集中帶量采購(gòu)品種臨床配備使用工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開會(huì)議，明確各部門職責(zé)并部署相關(guān)工作[5]。③ 根據(jù)2018年集中帶量采購(gòu)品種在科室的使用情況，制定相關(guān)科室任務(wù)量(第一批集中帶量采購(gòu)品種共25個(gè)，本院有任務(wù)量的品種為20個(gè))[6]。

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和人工復(fù)核，2020年1～3月全院有2個(gè)藥品未完成任務(wù)量，目標(biāo)完成率為90%。未完成任務(wù)量的藥品是：阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133127，規(guī)格10 mg*14片)和氟比洛芬酯注射液(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：每支5 ml∶50 mg)。慢性病患者用藥中，未完成任務(wù)量的科室有2個(gè)，分別是簡(jiǎn)易門診和神經(jīng)內(nèi)科。

本院將一年的任務(wù)量定為10個(gè)月完成，因此將目標(biāo)完成率≤10/12(即完成率≤83.33%)的藥品和科室作為此次改善的重點(diǎn)。未達(dá)到完成率的2種情況如下：① 利培酮片(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050410，規(guī)格1 mg*30片)，心理門診 1～3 月任務(wù)量為6盒，完成量為5盒，完成率為83.33%。因心理門診任務(wù)量較小，且全院完成率較好，為161.76%，因此未將心理門診作為此次改善的重點(diǎn)。② 2020年1～3月的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，心內(nèi)科有任務(wù)量的品種完成情況較好，但根據(jù)每個(gè)月的數(shù)據(jù)顯示，心內(nèi)科大部分的任務(wù)量是2020年2月完成的，原因是根據(jù)本院疫情防控要求，2020年2月簡(jiǎn)易門診暫停，慢性病患者需要到?？崎_藥。參考2020年1月和3月心內(nèi)科任務(wù)量的完成情況，仍將心內(nèi)科作為此次改善的重點(diǎn)。綜合考慮上述情況，此次需重點(diǎn)改善的藥品和科室詳見表1。

表1 2020年1～3月需重點(diǎn)改善的品種和科室的使用情況

1.1.2確定目標(biāo)

根據(jù)上級(jí)部門對(duì)于集中帶量采購(gòu)藥品任務(wù)量完成要求，本院將目標(biāo)完成率定為100%，即本院要完成有考核要求的第一批20個(gè)集中帶量采購(gòu)藥品的任務(wù)量。

1.1.3解析

1.1.3.1 原因分析

確定目標(biāo)后，對(duì)需要改善的重點(diǎn)進(jìn)行原因分析，未完成任務(wù)量的原因如下：① 人員。醫(yī)生對(duì)集中帶量采購(gòu)政策不了解、患者對(duì)集中帶量采購(gòu)政策不了解、醫(yī)生使用集中帶量采購(gòu)藥品少、醫(yī)生使用集中帶量采購(gòu)藥品的同類品種[7]。② 藥品。集中帶量采購(gòu)藥品質(zhì)量和療效突出不明顯、集中帶量采購(gòu)藥品不是基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品有醫(yī)保限定支付范圍。③ 方法。醫(yī)院無集中帶量采購(gòu)藥品使用管理制度、醫(yī)院對(duì)集中帶量采購(gòu)藥品考核力度不夠、科室任務(wù)量制定不合理、任務(wù)量考核報(bào)表數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、醫(yī)院未控制集中帶量采購(gòu)藥品的同類品種使用。④ 環(huán)境?；颊卟辉高x擇價(jià)格便宜的集中帶量采購(gòu)藥品、藥品配送公司缺貨、藥品生產(chǎn)企業(yè)缺貨、新冠肺炎疫情影響。

1.1.3.2 要因評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)?？频认嚓P(guān)部門人員對(duì)原因分析得出的16條原因進(jìn)行1、3、5打分，根據(jù)80/20原則，最終確定了11條要因。

1.1.3.3 真因驗(yàn)證

對(duì)11條要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，具體結(jié)果見表2。

表2 真因驗(yàn)證

1.2 實(shí)施(do)

針對(duì)真因驗(yàn)證得到的6條真因，擬定解決對(duì)策，具體見表3。

表3 真因和解決對(duì)策

1.3 檢查(check)

通過醫(yī)院報(bào)表統(tǒng)計(jì)，2020年4～8月有考核要求的第一批20個(gè)集中帶量采購(gòu)藥品，均完成既定任務(wù)量，目標(biāo)達(dá)成率為100%，具體使用情況詳見表4。

表4 2020年4～8月需重點(diǎn)改善的藥品和科室的使用情況

1.4 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)(action)

通過改善后的結(jié)果顯示, PDCA循環(huán)法可有效提高集中帶量采購(gòu)藥品目標(biāo)完成率。本院將持續(xù)改進(jìn)后的結(jié)果形成2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：① 優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)藥品管理規(guī)定[8]。② 關(guān)于患者不使用集中帶量采購(gòu)藥品的告知書。本院將2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書用于第二批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)品種。通過醫(yī)院報(bào)表統(tǒng)計(jì)，2020年4～8月有考核要求的第二批集中帶量采購(gòu)藥品，均完成既定任務(wù)量，目標(biāo)達(dá)成率為100%。

2 討論

2.1 新冠肺炎疫情對(duì)集中帶量采購(gòu)品種任務(wù)量完成的影響

新冠肺炎疫情開始后，為了規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)，大部分患者小病盡量不去醫(yī)院，可能更多地選擇網(wǎng)絡(luò)咨詢或者就近就診，因此針對(duì)潛在的慢性病患者和自我感覺不嚴(yán)重、無須去醫(yī)院就診的急性病患者，相關(guān)集中帶量采購(gòu)品種任務(wù)量完成易受影響。作為本市區(qū)唯一的二級(jí)綜合性醫(yī)院，藥品品種齊全，特殊病種報(bào)銷方便，因此對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)范服藥的慢性病患者，相關(guān)集中帶量采購(gòu)品種任務(wù)量完成不易受影響。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱疫情前后簡(jiǎn)易門診和?？崎T診慢性病患者的用藥情況，得出結(jié)論：① 來本院就診的慢性病患者，70%以上為非首次就診。② 新冠肺炎疫情對(duì)規(guī)范服藥的慢性病患者，相關(guān)集中帶量采購(gòu)品種任務(wù)量完成影響不大。由于新冠肺炎疫情影響，醫(yī)院手術(shù)量減少，氟比洛芬酯注射液使用量同比2019年下降。臨床藥師通過查閱病歷，分析同類品種的使用情況，建議醫(yī)生優(yōu)先選用氟比洛芬酯注射液，經(jīng)過對(duì)策實(shí)施，氟比洛芬酯注射液完成既定任務(wù)量。

2.2 臨床藥師在集中帶量采購(gòu)品種任務(wù)量完成中的作用

本院臨床藥師通過宣傳和引導(dǎo)初次就診患者首選集中帶量采購(gòu)品種；對(duì)于無禁忌癥的非初次就診患者，建議換用集中帶量采購(gòu)品種。監(jiān)測(cè)和電話隨訪集中帶量采購(gòu)品種使用患者的有效性和安全性，加強(qiáng)慢性病患者ATC-4層級(jí)的“同類可替代藥物”監(jiān)測(cè)與管理等工作，促進(jìn)臨床優(yōu)先合理地使用帶量采購(gòu)品種。

藥品集中帶量采購(gòu)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的政策[9]，截至2020年8月，國(guó)家共組織了三批次藥品集中帶量采購(gòu)工作。本院在執(zhí)行政策時(shí)，應(yīng)以患者為中心，引導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)患者病情和需求進(jìn)行用藥分層管理[10]。有條件的醫(yī)院可以通過診斷相關(guān)分類(diagnosis related groups，DRGs)的不同分組客觀評(píng)價(jià)集中帶量采購(gòu)藥品在臨床科室的使用情況，通過信息平臺(tái)的建設(shè)、臨床診療數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)中選藥品的安全性和有效性，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。