張瑞權(quán)，粱 超

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，平頂山 467000)

老年患者由于身體機能下降,易受炎癥因子影響導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重病癥。老年腹部重癥是以急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻或受到嚴(yán)重創(chuàng)傷等病癥為主的、發(fā)生于老年患者腹膜或腹腔內(nèi)部組織器官的嚴(yán)重病變[1],應(yīng)及時診斷并進行手術(shù)治療。及時的手術(shù)治療可以防止患者病情進一步加重、減輕疼痛程度、提高患者的生活質(zhì)量。有研究顯示[2],術(shù)后譫妄在危重癥患者中的發(fā)生率為35%～80%。右美托咪定是具有高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，同時具備良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，可以抗焦慮并減少麻醉用藥量等特點[3]。有研究表明[4]，輔助使用右美托咪定麻醉可以一定程度上改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。因此，為了探討老年腹部重癥患者的手術(shù)安全性、提升老年術(shù)后患者的生活質(zhì)量，本研究采用右美托咪定輔助麻醉并與常規(guī)麻醉后患者的術(shù)后譫妄和疼痛發(fā)展情況進行比對分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年4月本院收治并進行老年腹部重癥手術(shù)的患者80例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為全麻復(fù)合硬膜外組(EA組)和全麻輔助硬膜外+右美托咪定組(Dex組)，每組40例。EA組：男性21例，女性19例；年齡60～84歲，平均年齡(70.21±3.14)歲；急性胰腺炎12例、重型膽囊炎20例、急性腸梗阻5例、重癥創(chuàng)傷3例；Dex組：男性22例，女性18例；年齡60～87歲，平均年齡(69.81±3.71)歲；急性胰腺炎15例、重型膽囊炎18例、急性腸梗阻4例、重癥創(chuàng)傷3例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2019-012)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>60歲者。② 符合腹部重癥診斷者。③ 有手術(shù)適應(yīng)癥者。④ 患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有精神疾病既往病史者。② 合并嚴(yán)重肝腎疾病或臟器功能不全者。③ 合并全身性感染者。④ 有相關(guān)藥物過敏史者。

1.2 治療方法

EA組給予常規(guī)硬膜外復(fù)合全麻，術(shù)前所有患者禁止飲食飲水，使用靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S計)]2 μg/kg、羅庫溴銨注射液(福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183106，規(guī)格5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg和丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20160089，規(guī)格20 ml∶0.2 g)2 mg/kg。維持術(shù)中麻醉效果持續(xù)硬膜外腔注射2%鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格5 ml∶0.1 g)，注射速率為4～8 ml/h。霧化吸入使用1%～1.5%的吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 ml)和50%氧化亞氮持續(xù)麻醉。手術(shù)后為患者靜脈注射甲硫酸新斯的明注射液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021570，規(guī)格1 ml∶0.5 mg)2 mg和硫酸阿托品注射液(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020089，規(guī)格1 ml∶5 mg)1 mg。Dex組在EA組麻醉用藥基礎(chǔ)上輔助使用鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格 2 ml∶200 μg(按右美托咪定計)]麻醉。將右美托咪定200 μg與0.9%氯化鈉注射液(河南雙鶴華利藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41023384，規(guī)格500 ml∶4.5 g)混合使用，稀釋成最終體積為50 ml的溶液，按照0.2 μg/(kg·h)的速率進行靜脈輸注直到輸注完畢。EA組也同時輸注等量0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

① 根據(jù)譫妄評估量表[5]對兩組患者的譫妄發(fā)生率進行對比分析，比較患者的警覺性(alertness)：通過評估者觀察，正常計為0分，異常計為4分。進行簡化心理測試-4(the 4-item abbreviated mental test，AMT-4)：要求患者準(zhǔn)確描述年齡、出生日期、當(dāng)前年份和地點，無錯誤計為0分，錯誤1個計為1分，錯誤>1個計為2分。檢測患者的注意力(attention)：要求患者以倒數(shù)的形式背誦月份等形式，檢測注意力，正確倒數(shù)月份≥7個計為0分，<7個計為1分，無法倒數(shù)計為2分。急性改變或波動(acute change or fluctuating course):依據(jù)家屬或照顧者或病例回顧獲得，正常計為0分，異常計為4分。得分范圍為0～12分。0分表示正常，1～3分表示存在一般認(rèn)知障礙，≥4分表示譫妄。② 記錄術(shù)后3天內(nèi)已發(fā)生術(shù)后譫妄患者的譫妄水平得分，進行組間數(shù)據(jù)對比。③ 術(shù)后24 h內(nèi)，使用疼痛數(shù)字分計量表評估疼痛水平，并分別在術(shù)后2、4、6、8、10、12、18和24 h時記錄。90分以上為重度，70～90分為中度，70分以下為輕度。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況比較

Dex組術(shù)后3天內(nèi)譫妄發(fā)生率為5%，EA組為20%。Dex組的術(shù)后譫妄發(fā)生率低于EA組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，說明右美托咪定具有輔助效果。見表1。

表1 術(shù)后3天內(nèi)譫妄發(fā)生率比較n=40

2.2 術(shù)后3天發(fā)生譫妄時譫妄水平得分比較

術(shù)后3天Dex組與EA組譫妄水平得分情況進行比較，Dex組患者發(fā)生譫妄時譫妄水平得分低于EA組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后3天內(nèi)發(fā)生譫妄時譫妄水平得分比較

2.3 術(shù)后疼痛程度量化情況比較

術(shù)后2、4、6、8、12、18和24 h時的疼痛程度量化比較，Dex組與EA組疼痛水平評分隨時間延長而降低，Dex組疼痛水平評分低于EA組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后2、4、8、12、18和24 h疼痛水平評分比較 分

3 討論

在治療老年腹部重癥患者時，通常采用硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方法。但有研究表明[6-8]，采用硬膜外復(fù)合全身麻醉的麻醉方法對老年患者有危害，患者在術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險較高，會伴有強烈的主觀疼痛感；并且會提升患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，增加老年患者的病死率，降低患者的生活質(zhì)量。隨著患者的住院時間延長，患者的住院費用會增加，給老年患者帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究目的在于改善以上情況。右美托咪定可以提高老年人對疼痛的耐受能力，減輕老年患者群體的痛苦，是一種積極的麻醉手段，為老年腹部重癥的手術(shù)患者打開治療新局面。本研究通過對比Dex組和EA組譫妄發(fā)生率，Dex組在術(shù)后3天內(nèi)的譫妄的發(fā)生率為5.0%，EA組為20.0%。Dex組的術(shù)后譫妄發(fā)生率低于EA組(P<0.05)。同時，在術(shù)后3天對Dex組與EA組的譫妄水平得分情況進行比較，與EA組患者相比，Dex組患者發(fā)生譫妄時譫妄水平得分更低，兩組術(shù)后3天發(fā)生譫妄時譫妄水平評分的比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。另外，對患者術(shù)后2、4、6、8、12、18和24 h時的疼痛程度進行比較，Dex組與EA組隨時間延長而降低，Dex組疼痛水平評分低于EA組(P<0.05)。使用右美托咪定輔助麻醉能有效降低老年腹部重癥患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。通過兩組疼痛水平比較可以發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定可以降低患者痛感并且效果良好。說明右美托咪定對于患者有著很好的輔助麻醉作用，能夠減輕患者痛感，減少譫妄和疼痛對患者的影響。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素，對α2A和α2C選擇性更高，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。其主要與分布于腦內(nèi)藍核斑中的α2A受體偶聯(lián)，抑制神經(jīng)系統(tǒng)活性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗交感活性的作用。故通過使用右美托咪定進行輔助麻醉，可以緩解急性腦病的狀態(tài),發(fā)揮出更加有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。同時，右美托咪定也具有一定的抗焦慮作用。有研究指出[9],右美托咪定可以抑制炎癥因子，減少花生四烯酸的產(chǎn)生，抑制機體釋放前列環(huán)素，從而減輕患者的術(shù)后痛苦。同時，也有研究指出[10]，實施右美托咪定輔助麻醉的老年腹部重癥患者，不僅可以在一定程度上減輕術(shù)后主觀疼痛程度，而且可以改善患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量。因此，相對于傳統(tǒng)的常規(guī)硬膜外復(fù)合全身麻醉方案，在臨床應(yīng)用中使用右美托咪定輔助麻醉方案對于老年腹部重癥患者更有優(yōu)勢。需要注意的是，有研究提示使用右美托咪定可能更適合高血壓患者。這是因為在使用該藥物時，患者周圍血管擴張是患者血壓降低的主要因素。在采用該方案對患者進行治療時，應(yīng)當(dāng)對患者的體循環(huán)進行關(guān)注和監(jiān)測。在患者出現(xiàn)血壓降低的情況時，應(yīng)當(dāng)及時采取措施控制患者血壓。

綜上所述，在臨床中使用右美托咪定輔助麻醉可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，減輕老年患者的主觀痛感。對于老年患者，右美托咪定麻醉可以降低患者術(shù)后因譫妄導(dǎo)致的拔管風(fēng)險，減少患者住院觀察時間，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，可一定程度保障患者生活質(zhì)量。主觀痛感的降低變相提升了患者的生活質(zhì)量，為后續(xù)的治療、預(yù)后帶來積極影響。老年患者群體多具有高血壓等基礎(chǔ)性疾病，故右美托咪定輔助麻醉擴張血管降低血壓的效果更加符合老年患者群體的手術(shù)需求，故該輔助麻醉方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。另外，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，起效快、作用時間短、兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用且無呼吸抑制，近來在臨床上越來越受到重視。右美托咪定在達到并維持足夠鎮(zhèn)靜水平的同時，具有獨特且易于喚醒的特點，同時可減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量，對老年腹部重癥患者手術(shù)后譫妄和疼痛有臨床意義。